Παναγιώτης Τερζάκης

Ο αντίκτυπος των σωματικών δραστηριοτήτων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στην κύηση και στο έμβρυο. Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-αναλύσεις. 

(American Journal of Obstetrics & Gynecology AJOG, Volume 222, Issue 3, P224-238, March 01, 2020)

 

Πρόκειται για τα αποτελέσματα μιας συστηματικής ανασκόπησης όπου αξιολογήθηκαν ογδόντα μελέτες παρατήρησης (N = 853,149)  (έως τις 15.03.2019).

Αποδεικτικά στοιχεία χαμηλής έως πολύ χαμηλής βεβαιότητας αποκάλυψαν ότι η ανύψωση αντικειμένων ≥11 kg συσχετίστηκε με αυξημένη σχετική πιθανότητα αποβολής (odds ratio, 1.31; 95% confidence interval, 1.08–1.58; I²=79%) και προεκλαμψίας  (odds ratio, 1.35; 95% confidence interval, 1.07–1.71; I²=0%).

Ανύψωση αντικειμένων με μικτό βάρος ≥ 100 kg ημερησίως συσχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα πρόωρου τοκετού (odds ratio, 1.31; 95% confidence interval, 1.11–1.56; I²=0%) και νεογνό με χαμηλό βάρος γέννησης (odds ratio, 2.08; 95% confidence interval, 1.06–4.11; I²=73%).

Η παρατεταμένη ορθοστασία συσχετίστηκε με αυξημένες πιθανότητες πρόωρου τοκετού   (odds ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.02–1.22; I²=30%) και τοκετό εμβρύου μικρού για την ηλικία κύησης  (odds ratio, 1.17; 95% confidence interval, 1.01–1.35; I²=41%). Η ανάλυση έδειξε ότι η σχετική πιθανότητα πρόωρου τοκετού αυξάνεται κατά 10% στις εγκύους με ορθοστασία > 2,5 ώρες την ημέρα (έναντι καθόλου).

Αυξημένο σωματικό φόρτο εργασίας συσχετίστηκε με αυξημένες πιθανότητες πρόωρου τοκετού (odds ratio, 1.23; 95% confidence interval, 1.07–1.41; I²=32%) και χαμηλού βάρους γέννησης (odds ratio, 1.79; 95% confidence interval, 1.11–2.87; I²=87%).

Συμπερασματικά, η έντονη σωματική εργασία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο δυσμενών αποτελεσμάτων στην κύηση και στο έμβρυο.

 

Source  https://www.ajog.org/article/S0002-9378(19)31143-3/fulltext

Αρκετές φορές είναι τέτοια η περιοδικότητα του κύκλου μιας γυναίκας (κύκλος μικρότερος των 30 ημερών) που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την εμφάνιση της περιόδου 2 φορές μέσα στον ίδιο μήνα, π.χ. στην αρχή και στο τέλος του.

Υπάρχει όμως μια πληθώρα καταστάσεων οι οποίες μπορούν να εκδηλωθούν με την εμφάνιση ανώμαλης ή ασυνήθους κολπικής αιματικής ροής σε ανυποψίαστο χρόνο, νωρίτερα από το αναμενόμενο ή μέσα στον ίδιο μήνα, οι οποίες θα μπορούσαν να αντιληφθούν από τη γυναίκα ως μια κανονική περίοδος αλλά που δεν έχουν καμία σχέση με μια πραγματική περίοδο και δεν οφείλονται στην φυσιολογική απόπτωση του ενδομητρίου. Στις περιπτώσεις αυτές τόσο η διάρκεια όσο και η ποσότητα του αίματος ή ακόμα και η λοιπή συμπτωματολογία (π.χ. πυελικός πόνος) μπορούν να ποικίλουν και να εμφανίζουν μια  εικόνα εντελώς διαφορετική από τη συνηθισμένη.

   Αρκετές φορές και κυρίως λόγω της μακροχρόνιας εξοικείωσης της γυναίκας με την κολπική αιμορραγία, δεν αποδίδεται η δέουσα προσοχή και αξιολόγηση των ανώμαλων επεισοδίων αιμορραγίας με σαφέστατο κίνδυνο την υποεκτίμηση των επεισοδίων καθώς απουσιάζει η ιατρική συμβουλευτική ή παρέμβαση.

Η εμφάνιση ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας μπορεί να οφείλεται σε πληθώρα παθολογικών καταστάσεων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται:

1. Εγκυμοσύνη

Στα πλαίσια της διαφοροδιάγνωσης κάθε γυναίκας αναπαραγωγικής ηλικίας που αναφέρει οποιαδήποτε ανωμαλία στην περίοδο (όπως π.χ. η εμφάνιση περιόδου 2 φορές μέσα στον μήνα), το ενδεχόμενο της εγκυμοσύνης είναι το πρώτο  που θα πρέπει να αποκλειστεί.

Για το λόγο αυτό, η πρώτη εξέταση που απαιτείται είναι ο προσδιορισμός της β χοριακής γοναδοτροπίνης, είτε μέσω ενός απλού test κύησης ούρων, είτε με μεγαλύτερη ακρίβεια μέσω μιας αιματολογικής εξέτασης. Στη περίπτωση θετικού τεστ κυήσεως ούρων ή αίματος η περαιτέρω διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει τις εξής καταστάσεις:

• Αιμόρροια εμφύτευσης

Πρόκειται για μια σχετικά ήπια κολπική αιμορραγία, που μπορεί ενδεχομένως  να εμφανιστεί σχετικά κοντά στις ημέρες της αναμενόμενης περιόδου και η οποία συνδέεται με την εμφύτευση του εμβρύου στο ενδομήτριο. Δεν αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο και συνήθως η κύηση εξελίσσεται ομαλά.

• Παλίνδρομη κύηση (ή αποβολή)

Πρόκειται για μία κύηση η οποία δεν πρόκειται να εξελιχθεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο υπερηχογραφικός έλεγχος  δεν δύναται να επιβεβαιώσει την ύπαρξη της κύησης  παρόλη τη βιοχημική επιβεβαίωση της (θετική β χοριακή).

• Εξωμήτρια κύηση

Ως εξωμήτριος ορίζεται η κύηση στην οποία το προϊόν της σύλληψης δεν εμφυτεύθηκε φυσιολογικώς  εντός της ενδομητρικής κοιλότητας αλλά εκτός αυτής, με συνηθέστερη εντόπιση στις σάλπιγγες ή στις ωοθήκες.

• Τροφοβλαστική νόσος της κύησης

Η τροφοβλαστική νόσος της κύησης περιλαμβάνει μια σπάνια ομάδα νεοπλασμάτων, που σχετίζονται με την κύηση. Η τροφοβλαστική νόσος χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα β-hCG με βάση την ηλικία της κύησης. Σημαντικός είναι ο ρόλος της υπερηχογραφίας στη διάγνωση της νόσου. Η ιστολογική κατάταξη περιλαμβάνει την υδατιδώδη μύλη κύηση με την ολική και τη μερική μορφή, τη διεισδυτική μύλη κύηση, το χοριοκαρκίνωμα και το  PSTT (placental site trophoblastic tumors). Η ολική και μερική υδατιδώδης μύλη κύηση αποτελούν το 90% των περιπτώσεων και είναι συνήθως καλοήθεις μορφές της νόσου. Η μερική υδατιδώδης μύλη της κύησης είναι η μοναδική μορφή της νόσου που συνδυάζεται με την παρουσία εμβρύου και την πιθανή διαπίστωση καρδιακής λειτουργίας. Η διεισδυτική μύλη κύηση, το χοριοκαρκίνωμα και ο PSTT είναι κακοήθεις.

 

2. Πολύποδες

Οι πολύποδες του γεννητικού συστήματος της γυναίκας ανήκουν στα συνηθέστερα καλοήθη νεοπλάσματα της μήτρας.  Μπορούν να  εντοπιστούν τόσο στο εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (ενδομητρικοί πολύποδες) όσο και στον τράχηλο της μήτρας (τραχηλικοί πολύποδες). Συνηθέστερα αναπτύσσονται σε γυναίκες ηλικίας 40-60 ετών, αλλά μπορούν να εμφανιστούν και σε αρκετά νεότερες. Μπορούν να έχουν μεγάλη επίπεδη βάση ή να συνδέονται με τη μήτρα μέσω ενός μίσχου (μισχωτοί πολύποδες), ενώ  το μέγεθός τους ποικίλει από μερικά χιλιοστά έως λίγα εκατοστά. Συνηθέστερα είναι μονήρεις, ενώ στο 20% των περιπτώσεων είναι πολλαπλοί. Οι περισσότεροι  αναπτύσσονται στον πυθμένα της μήτρας και η αιμάτωσή τους εξασφαλίζεται από μικρά νεοσχηματισθέντα αιμοφόρα αγγεία. Ο κίνδυνος καρκινικής εξαλλαγής ενός πολύποδα, αν και μικρός (0.5%), είναι υπαρκτός.

3. Ινομυώματα

Τα ινομυώματα απαρτίζονται από διογκωμένες λείες μυϊκές ίνες και ινώδη συνδετικό ιστό. Αποτελούν μονοκλωνικούς καλοήθεις όγκους με πιθανότητα εξαλλαγής σε κακοήθεια μικρότερη από 0.5% και τείνουν να υποχωρούν στην περίοδο της εμμηνόπαυσης.  Εμφανίζονται  ως στρογγυλές μάζες, ποικίλου μεγέθους, λευκάζουσες ή στο χρώμα του δέρματος και  διαχωρίζονται σαφώς από τον γύρω ιστό της μήτρας.

Ο αριθμός, το μέγεθος και η θέση των ινομυωμάτων καθορίζουν τη συμπτωματολογία  και την αντιμετώπισή τους. Μπορούν να εμφανιστούν ως μονήρη ή πολλαπλά. Συνήθως εντοπίζονται 1-5 ινομυώματα διαφόρων διαστάσεων σε μία γυναίκα. Σε περίπτωση που πρόκειται για μεγάλου μεγέθους ινομυώματα, πολλές φορές μπορούν να ψηλαφηθούν ακόμη και από την ίδια την ασθενή. Το μέγεθός τους ποικίλει από λίγα χιλιοστά, οπότε και ονομάζονται πυρήνες ινομυωμάτων, έως και αρκετά εκατοστά φτάνοντας, σε ακραίες περιπτώσεις, να καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος της  κοιλιακής χώρας. Το βάρος τους κυμαίνεται μεταξύ μερικών γραμμαρίων έως και κάποιων κιλών σε  περιπτώσεις  ευμεγέθων ινομυωμάτων.

4. Ενδομητρίωση

Η ενδομητρίωση είναι μια κατάσταση που επηρεάζει 1 στις 10 γυναίκες κυρίως κατά την αναπαραγωγική τους ηλικία και κατά την οποία κύτταρα από το ενδομήτριο (εσωτερικό της μήτρας) αναπτύσσονται ανώμαλα και σε άλλα σημεία εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Εστίες ενδομητρίωσης μπορούν να αναπτυχθούν:

• στις ωοθήκες, με την εμφάνιση κύστεων (σοκολατοειδείς κύστεις)
• πάνω ή μέσα στις σάλπιγγες
• σε οποιοδήποτε σημείο γύρω ή πάνω στη μήτρα
• διάχυτα στο περιτόναιο

Τα κύρια συμπτώματα της ενδομητρίωσης μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στην περιοχή της κοιλιάς ή της λεκάνης, πόνο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ή μετά το πέρας αυτής ,πόνο κατά τη διάρκεια της περιόδου (δυσμηνόρροια) ή έντονη αιμορραγία κατά την περίοδο.

5. Αδενομύωση

Η αδενομύωση είναι μία πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από τη παρουσία νησίδων ενδομητρικού ιστού εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας και εντός του μυομητρίου και περιλαμβάνει δυο τύπους,  α)τη διάχυτη ή γενικευμένη αδενομύωση, που αφορά όλη την μήτρα και β) τη περιορισμένη ή εστιασμένη μορφή, που αφορά συγκεκριμένα σημεία.

Η περιορισμένη μορφή αδενομύωσης παρατηρείται πιο συχνά σε νεότερες ηλικίες,  μοιάζει πολύ με ινομύωμα και απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία στη διάγνωσή της. Η διάχυτη μορφή παρατηρείται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες και είναι ευκολότερη στην διάγνωση καθώς  επηρεάζει όλη την μήτρα. Και στις δυο μορφές της μπορεί να προκαλέσει ανώμαλες αιμορραγίες.

6. Θυρεοειδοπάθειες

Οι διαταραχές στη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα μπορούν να συσχετιστούν με την εμφάνιση ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας ακόμα και 2 φορές μέσα σε ένα μήνα, αλλά και με διαταραχές της περιοδικότητας της περιόδου γενικότερα. Για τον λόγο αυτό, στα πλαίσια διερεύνησης της ανώμαλης αιμορραγίας διενεργείται πάντοτε  έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας.

7. Φλεγμονές του κόλπου και του τραχήλου

Φλεγμονή του κόλπου (κολπίτιδα) ή/και του τραχήλου της μήτρας (τραχηλίτιδα) μπορεί ενδεχομένως σε ορισμένες περιπτώσεις να συνδεθεί με την εμφάνιση ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας είτε αυτόματα είτε μετά από σεξουαλική επαφή.

8. Καρκίνος τραχήλου

Η παρουσία νεοπλασιών στον τράχηλο συχνά συνδέεται με την εμφάνιση ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας. Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί μετά από σεξουαλική επαφή ή ανάμεσα στις περιόδους. Οι βαρύτερες από το φυσιολογικό περίοδοι ή οι αιμορραγίες μετά την εμμηνόπαυση είναι επίσης πιθανά σημάδια καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

9. Καρκίνος ενδομητρίου

Ανώμαλη κολπική αιμορραγία ή εμφάνιση κηλίδων αίματος σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση εμφανίζεται στο 90% του καρκίνου του ενδομητρίου. Η αιμορραγία είναι ιδιαίτερα κοινή στο αδενοκαρκίνωμα και αφορά τα 2/3 του συνόλου των περιπτώσεων. Μη φυσιολογική έμμηνος ρύση ή μεγάλης διάρκειας ή βαριά ή συχνά επεισόδια αιμορραγίας σε γυναίκες πριν από την εμμηνόπαυση μπορεί επίσης να είναι ένα σημάδι του καρκίνου του ενδομητρίου. Λοιπά συμπτώματα εκτός από αιμορραγία δεν είναι συνήθη. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν λεπτό, άσπρο ή καθαρό κολπικό έκκριμα σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε πιο προχωρημένη νόσο, λοιπά συμπτώματα ή σημεία  μπορεί να ανιχνευθούν σε μια φυσική εξέταση.

10. Ορμονικές

Αποτελούν τις πιο συχνές αιτίες µητρορραγίας στις έφηβες και στις γυναίκες άνω των 40 ετών. Προκαλούνται από τη διαταραχή του άξονα (υποθάλαµος, υπόφυση, ωοθήκες, ενδοµήτριο) η οποία ρυθµίζει τη λειτουργία των ορµονών, η οποία µπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, ακόµη και σε στρες ή εξαντλητικές δίαιτες.

11. Παθήσεις του ήπατος

Ορισμένες ηπατοπάθειες µπορεί να προκαλέσουν δυσκρασίες στο αίµα (π.χ. µείωση των λευκών αιµοσφαιρίων και των αιµοπεταλίων ) καθώς και διαταραχές πήξεως µε αποτέλεσµα την εμφάνιση ανώμαλων επεισοδίων κολπικής αιμορραγίας.

12. Λήψη αντιπηκτικής αγωγής για καρδιαγγειακές παθήσεις, βαλβιδοπάθειες

Σε ποιες εξετάσεις θα χρειαστεί να υποβληθώ;

Το είδος των εξετάσεων εξαρτάται από το ατομικό ιστορικό και την κλινική εξέταση.

1. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει:

• Ψηλάφηση της κοιλιάς
• Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση
• Επισκόπηση τραχήλου με τη χρήση κολποδιαστολέα

2. Υπερηχογραφική εξέταση της μήτρας και των ωοθηκών
3. Λήψη Τεστ Παπανικολάου και ενδεχομένως καλλιέργειας κολπικού υγρού, ώστε να εξετασθεί το ενδεχόμενο ύπαρξης παθογόνων μικροοργανισμών.
4. Πιθανή διενέργεια κολποσκόπησης, αναλόγως των αρχικών ευρημάτων.

Αν κριθεί σκόπιμο, ο απεικονιστικός έλεγχος ενδέχεται να συμπληρωθεί από αξονική ή  μαγνητική τομογραφία των έσω γεννητικών οργάνων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, δύναται να  συσταθεί η διενέργεια  απόξεσης του ενδομητρίου ή  υστεροσκόπησης, ενώ στις περιπτώσεις όπου υπάρχει η υποψία ενδομητρίωσης, ενδέχεται να γίνει σύσταση για λαπαροσκόπηση.

Σε κάθε περίπτωση, όμως, ο πλέον καθοριστικός παράγοντας παραμένει η ευαισθητοποίηση της γυναίκας στη παρακολούθηση και εκτίμηση των αιμορραγικών επεισοδίων της, όπου κάθε ύποπτη και κυρίως εμμένουσα διαταραχή θα πρέπει να την οδηγεί έγκαιρα στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλευτικής.

Cystic Fibrosis  – “65 roses”

Η ιστορία με τα “65 Roses” πάει πολύ πίσω όταν το μακρινό 1965 ένα τετράχρονο αγοράκι ακούγοντας το όνομα της νόσου του (cystic fibrosis) το πρόφερε ως “65 Roses” (Sixtyfive roses).

Σήμερα ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να μάθουν τα μικρά παιδιά στις αγγλόφωνες χώρες να προφέρουν το όνομα του νοσήματός.

Η Κυστική Ίνωση (Cystic Fibrosis) ή ινοκυστική νόσος αποτελεί ένα ανίατο και  ιδιαίτερα απειλητικό για τη ζωή, μη μεταδοτικό και το πλέον διαδεδομένο κληρονομικό νόσημα στην λευκή φυλή.

Εκτιμάται ότι παγκοσμίως περίπου 1 στα 2000-2500 παιδιά γεννιούνται με κυστική ίνωση, ενώ στη χώρα μας στο σύνολο των γεννήσεων ανά έτος περίπου 50-60 παιδιά πάσχουν από κυστική ίνωση (δηλαδή σχεδόν 1 παιδί ανά εβδομάδα). Το 4-5% του γενικού πληθυσμού, δηλαδή 1 στα 20-25 άτομα θεωρείται ότι είναι φορέας του παθολογικού γονιδίου (δηλ. περίπου 500.000 Έλληνες είναι φορείς), ενώ  εκτιμάται ότι στη χώρα μας υπάρχουν πάνω από 800 ασθενείς.

Στην Ελλάδα, αν και η Μεσογειακή Αναιμία εμφανίζει περίπου διπλάσιο ποσοστό φορέων (8%), λόγω της ευρείας ενημέρωσης και του εκτεταμένου προγράμματος προγεννητικού ελέγχου που έχει εφαρμοσθεί τα τελευταία χρόνια, οι γεννήσεις ασθενών παιδιών δεν ξεπερνούν τις 5 ανά έτος.

Επομένως, από την άποψη της γέννησης νέων πασχόντων, η Κυστική Ίνωση αποτελεί μακράν τη πιο διαδεδομένη κληρονομική νόσο στην Ελλάδα.

Τι είναι

Η Κυστική Ίνωση είναι μια πολυσυστηματική νόσος, δεδομένου ότι εμπλέκονται πολλά όργανα. Το κύριο χαρακτηριστικό της είναι η εμφάνιση ιδιαίτερα παχύρρευστων και αφυδατωμένων εκκρίσεων σε διάφορα όργανα και αδένες του σώματος. Η νόσος περιγράφηκε διεθνώς για πρώτη φορά το 1938 και λίγο αργότερα αναγνωρίστηκε ο κληρονομικός της χαρακτήρας. Στην Ελλάδα αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1949.

H νόσος προσβάλλει σχεδόν όλα τα όργανα και αδένες του σώματος

και  κυρίως τους πνεύμονες, το πάγκρεας, τους παραρρίνιους κόλπους,

το ήπαρ, τα έντερα, τους ιδρωτοποιούς αδένες και το αναπαραγωγικό σύστημα στους άνδρες.

Στους πνεύμονες προκαλεί συστηματικές αναπνευστικές λοιμώξεις και σταδιακά περιορίζει την αναπνευστική ικανότητα. Η παραγόμενη παχύρρευστη βλέννα φράσσει τους αεραγωγούς παγιδεύοντας ποικίλα μικρόβια (ψευδομονάδα, σταφυλόκοκκο, αιμόφιλο κ.α.)  οδηγώντας σε φλεγμονή. Η αυξημένη επίπτωση των αναπνευστικών λοιμώξεων με τη συνοδό  εκτεταμένη καταστροφή του πνευμονικού ιστού μέσω της ίνωσης, οδηγεί σταδιακά σε  αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι επιπλοκές του αναπνευστικού συστήματος οι οποίες οδηγούν σταδιακά σε αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελούν συντριπτικά το  μεγαλύτερο ποσοστό μεταξύ των αιτίων θνησιμότητας της νόσου.

Στο πάγκρεας, η παχύρρευστη βλέννα εμποδίζει την έκλυση των παγκρεατικών ενζύμων που συμβάλλουν στη διάσπαση των τροφών και την αφομοίωση των θρεπτικών συστατικών από τον ανθρώπινο οργανισμό οδηγώντας στην εμφάνιση δυσκοιλιότητας και στη μειωμένη πρόσληψη σωματικού βάρους.

Στη ρινική κοιλότητα, τα τοιχώματα των παραρρίνιων κόλπων επενδύονται φυσιολογικά από ένα στρώμα βλεννογόνου που υγραίνει τον εισπνεόμενο αέρα και συνδράμει στην κάθαρση της περιοχής. Στους ασθενείς με Κυστική Ίνωση, η παραγόμενη παχύρρευστη βλέννα παγιδεύει ποικίλα μικρόβια προκαλώντας επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις και χρόνια παραρρινοκολπίτιδα, ενώ παράλληλα αυξημένη παρατηρείται η εμφάνιση ρινικών πολύποδων.

Σύνηθες σημείο της νόσου  αποτελεί η παραγωγή  αλμυρού ιδρώτα με σοβαρό κίνδυνο αφυδάτωσης. Δυνητικά, μπορεί να υπάρξουν επιπτώσεις στο αναπαραγωγικό σύστημα στους άνδρες, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθεί μια μορφή διαβήτη (CFRD – Cystic Fibrosis Related Diabetes), καρδιακά προβλήματα (πνευμονική καρδία ή καρδιακή ανεπάρκεια), ηπατικά προβλήματα (κίρρωση), παγκρεατίτιδα, οστεοπόρωση ή/και οστεοπενία, ρευματοειδής αρθρίτιδα και διάφορες άλλες επιπλοκές.

Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στην εμφάνιση και στη βαρύτητα των προβλημάτων στους ασθενείς.

Το ευρύ φάσμα των μεταλλάξεων, δημιουργεί αντίστοιχα μεγάλο φάσμα  στην εμφάνιση συμπτωμάτων. Υπάρχουν μεταλλάξεις που επιτρέπουν σε κάποιο βαθμό την παραγωγή της πρωτεΐνης οδηγώντας σε πιο ελαφρά συμπτώματα. Κάποιες μεταλλάξεις δεν δημιουργούν παγκρεατική ανεπάρκεια, οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις δεν απαιτείται η λήψη ενζύμων για την πέψη των τροφών. Εκτός από τις μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR ελέγχεται και ο γονότυπος στην Τ πολυμορφική περιοχή του γονιδίου. Η ύπαρξη του 5Τ γονοτύπου έχει συσχετισθεί με ανδρική υπογονιμότητα.

Πάντως, ο συσχετισμός των μεταλλάξεων με την σοβαρότητα της νόσου, με εξαίρεση ίσως την κατάσταση του παγκρέατος, έχει αποδειχθεί αβάσιμος, λόγω της ύπαρξης διαφόρων και αστάθμητων παραγόντων που συμμετέχουν στην εξέλιξη της νόσου.

Κυριότερα συμπτώματα και σημεία

Επίμονος βήχας με απόχρεμψη

Συριγμός («σφύριγμα»)

Δύσπνοια

Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις ιγμορείων και πνευμόνων

Ρινικοί πολύποδες

Αλμυρός ιδρώτας

Σοβαρή δυσκοιλιότητα

Μειωμένη πρόσληψη βάρους

Δύσοσμες λιπαρές διαρροϊκές κενώσεις

Ειλεός από μηκώνιο (απόφραξη εντέρου στα νεογνά)

Πρόπτωση ορθού

Υπογονιμότητα στους άνδρες

Παγκρεατική και ηπατική ανεπάρκεια

Σακχαρώδης διαβήτης

Καρδιακή ανεπάρκεια

Οστεοπόρωση

 

Η εκδήλωση ειλεού εκ μηκωνίου στα νεογέννητα αποτελεί ισχυρή ένδειξη για την ύπαρξη της νόσου. Ποσοστό 15% των νεογέννητων που πάσχουν από  Κυστική Ίνωση εμφανίζουν συμπτώματα εντός 24 ωρών από τη γέννησή τους.

Που οφείλεται

Μόλις το 1989 εντοπίσθηκε το γονίδιο που σχετίζεται με την Κυστική Ίνωση (CFTR) και προσδιορίστηκε η πιο κοινή γονιδιακή ανωμαλία ή μετάλλαξη, η οποία ονομάζεται f508del ή ΔF508 (με ποσοστά  εμφάνισης περίπου 70% στη Βόρεια Αμερική και 50-55% στην Ελλάδα). Έκτοτε, έχουν ανακαλυφθεί πάνω από 1700 γονιδιακές μεταλλάξεις που προκαλούν Κυστική Ίνωση.

Το γονίδιο αυτό βρίσκεται στο 7^ο  χρωμόσωμα και κωδικοποιεί μια ρυθμιστική πρωτεΐνη (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), η οποία ελέγχει την διέλευση του χλωρίου διαμέσου των μεμβρανών των επιθηλιακών κυττάρων σε διάφορα όργανα του σώματος όπως στους πνεύμονες, στο πάγκρεας, στους ιδρωτοποιούς αδένες και στο έντερο. Μεταλλάξεις στο γονίδιο οδηγούν σε μειωμένη παραγωγή ή/και λειτουργικότητα της πρωτεΐνης με αποτέλεσμα στο επιθήλιο των προσβαλλόμενων οργάνων να παράγεται παχύρρευστη κολλώδης βλέννα η οποία αποφράσσει τους πόρους των αδένων με συνέπεια την προοδευτική καταστροφή του ιστού των οργάνων (ίνωση) και την τελική ανεπάρκεια τους.

Πως μεταδίδεται

Η Κυστική Ίνωση αποτελεί ένα γενετικό κληρονομικό νόσημα και συνεπώς μη μεταδοτικό, το οποίο οι πάσχοντες φέρουν από τη γέννησή τους, έχοντας κληρονομήσει δύο παθολογικά γονίδια της Κυστικής Ίνωσης, ένα από τον κάθε γονέα τους.

Τα άτομα που φέρουν ένα μόνο παθολογικό γονίδιο ονομάζονται φορείς του γονιδίου και θεωρούνται απολύτως υγιή. Για να γεννηθεί επομένως ένα παιδί με Κυστική Ίνωση, θα πρέπει απαραιτήτως και οι δύο γονείς του να είναι ασθενείς ή έστω φορείς.

Πιθανότητες εμφάνισης της νόσου

Οι πιθανότητες εμφάνισης της νόσου για κάθε παιδί καθορίζονται από τον κανόνα του Mendel. Παρακάτω αναφέρονται οι περιπτώσεις και οι πιθανότητες που υπάρχουν να είναι κάποιος πάσχων, φορέας ή να μην φέρει καθόλου το γονίδιο:

o   Στη συνήθη περίπτωση όπου και οι δύο γονείς είναι φορείς, για κάθε παιδί υπάρχει πιθανότητα 25% να πάσχει από τη νόσο, 50% να είναι φορέας και 25% να μην φέρει καν το γονίδιο.

o   Στη περίπτωση όπου ένας γονέας είναι πάσχων και ο άλλος είναι φορέας, κάθε παιδί έχει πιθανότητα 50% να πάσχει από τη νόσο και 50% πιθανότητα να είναι φορέας.

o   Στις περιπτώσεις όπου ο ένας γονέας δεν φέρει καθόλου το γονίδιο και ο άλλος γονέας είναι φορέας, δεν υπάρχει πιθανότητα γέννησης παιδιού που να πάσχει από την νόσο, αλλά κατά 50% κάθε παιδί είναι πιθανό να είναι φορέας.

o   Στη περίπτωση όπου ο ένας γονέας είναι πάσχων και ο άλλος γονέας δεν φέρει καθόλου το γονίδιο, όλα τα παιδιά θα είναι φορείς.

o   Στις περιπτώσεις όπου και οι δύο γονείς πάσχουν, όλα τα παιδιά θα νοσούν.

Πρόληψη και Διάγνωση

   Ο αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης της Κυστικής Ίνωσης είναι η πρόληψη μέσω της εφαρμογής προγεννητικού ελέγχου, με στόχο την αποφυγή γέννησης νέων πασχόντων.

Με εξαίρεση την εξέταση για τη συχνότερη μετάλλαξη ΔF508 , το κόστος των εξετάσεων για τις υπόλοιπες μεταλλάξεις δεν καλύπτεται ακόμη στη χώρα μας από τα ασφαλιστικά ταμεία, με αποτέλεσμα είτε λόγω των δυσμενών οικονομικών είτε λόγω της μειωμένης ευαισθητοποίησης, πολλά ζευγάρια να μην τις πραγματοποιούν.

Μοριακή Διάγνωση

Στο CFTR γονίδιο έχουν περιγραφεί περισσότερες από 1700 διαφορετικές αλλαγές (μεταλλάξεις και πολυμορφισμοί). Η συχνότητα και το είδος των αλλαγών έχουν σαφή πληθυσμιακή και γεωγραφική κατανομή. Η συχνότερη μετάλλαξη της νόσου είναι η ΔF508 με συχνότητα 70-80% στις Βορειοευρωπαϊκές χώρες και 30-54% στις Νοτιοευρωπαϊκές. Στην Ελλάδα, η συχνότητα της κυμαίνεται γύρω στο 53%.

Ο Μοριακός έλεγχος ενός ζευγαριού θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν την εγκυμοσύνη ή κατά τα αρχικά στάδιά της. Έτσι, οι εξεταζόμενοι μπορούν να λάβουν έγκαιρα την κατάλληλη γενετική συμβουλευτική καθώς και τις επιλογές προγεννητικής διάγνωσης.

Με την εξέταση ελέγχονται οι μεταλλάξεις οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη νόσο. Υπάρχουν διάφορα επίπεδα ελέγχου όπως:

1. Έλεγχος μετάλλαξης ΔF508 (~53% των μεταλλάξεων)
2. Έλεγχος 186 μεταλλάξεων (~89% των μεταλλάξεων) & έλεγχος των πολυμορφισμών Τ
3. Έλεγχος 1.700 μεταλλάξεων (~99.6% των μεταλλάξεων) & έλεγχος των πολυμορφισμών Τ
4. Μοριακός έλεγχος ολόκληρου του γονιδίου CFTR (~100% των μεταλλάξεων)

Προγεννητικός Επεμβατικός Έλεγχος

Η προγεννητική διάγνωση για τη κυστική ίνωση πραγματοποιείται μόνο εφ’ όσον και τα δύο μέλη του ζευγαριού είναι φορείς και έχουν ταυτοποιηθεί οι μεταλλάξεις που φέρουν. Προγεννητικός έλεγχος μπορεί να πραγματοποιηθεί και στην περίπτωση ζευγαριών που έχουν ήδη πάσχον παιδί στο οποίο όμως, δεν έχουν βρεθεί οι υπαίτιες μεταλλάξεις. Η προγεννητική διάγνωση πραγματοποιείται κατόπιν λήψης τροφοβλάστης ή αμνιακού υγρού με τον χρόνο απάντησης να κυμαίνεται στις 3-5 εργάσιμες ημέρες.

Η Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση, ΠΓΔ (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD) αποτελεί μια εναλλακτική επιλογή που έχουν τα ζευγάρια των φορέων Κυστικής Ίνωσης. Η PGD παρέχει τη δυνατότητα της γενετικής διάγνωσης και της μεταφοράς στη μήτρα μόνο των υγιών εμβρύων από τα έμβρυα που προκύπτουν από εξωσωματική γονιμοποίηση, πλεονεκτώντας  έναντι της προγεννητικής διάγνωσης καθώς μπορεί να αποφευχθεί μια ενδεχόμενη  διακοπή  εγκυμοσύνης. Η μέθοδος εφαρμόζεται έπειτα από τη διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης και συνίσταται στην λήψη και εξέταση ενός κυττάρου από το έμβρυο κατά την 3^η ημέρα μετά τη γονιμοποίηση (όταν το έμβρυο βρίσκεται στο στάδιο των 6-8 κυττάρων). Προκειμένου να εφαρμοστεί η ΠΓΔ θα πρέπει να είναι γνωστή η γενετική διαταραχή (μετάλλαξη) που ευθύνεται για το νόσημα στη συγκεκριμένη οικογένεια.

Newborn Screening

Σε πολλές χώρες (όχι στην Ελλάδα), έχει καθιερωθεί ο έλεγχος των νεογνών (newborn screening) μεταξύ 1^ης και 5^ης ημέρας ζωής με την ανάλυση σταγόνας αίματος και την ανίχνευση αυξημένης ποσότητας της ουσίας IRT-Immunoreactive Trypsinogen. Επί ανεύρεσης αυξημένων τιμών, η εξέταση επαναλαμβάνεται στις 2–8 εβδομάδες και επί επιμονής των αυξημένων τιμών το βρέφος παραπέμπεται για δοκιμασία ιδρώτα. Με την εξέταση αυτή μπορεί να εντοπισθεί το 92% των παιδιών με Κυστική Ίνωση. Τα οφέλη πιθανής καθιέρωσης screening στα νεογνά συνίστανται στην έγκαιρη έναρξη θεραπείας και στην αποτροπή γέννησης και 2^ου πάσχοντος παιδιού.

Τεστ ιδρώτα

Το Test Ιδρώτα συνιστάται στη μέτρηση της ποσότητας άλατος (χλωριούχο νάτριο) στον ιδρώτα του δέρματος. Οι πάσχοντες από κυστική ίνωση εμφανίζουν παθολογικώς υψηλά επίπεδα άλατος στον ιδρώτα. Τιμές από 0 έως 40 mEq/L θεωρούνται φυσιολογικές, τιμές από 40 έως 60 mEq/L ανήκουν στην οριακή περιοχή, ενώ για τιμές πάνω από 60 mEq/L το τεστ θεωρείται θετικό.

Συνήθως εκτελούνται δύο συνεχόμενα τεστ για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, ενώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν σπάνιες μεταλλάξεις που δίνουν τιμές στην αρνητική ή οριακή περιοχή, αλλά ο ασθενής πάσχει από Κυστική Ίνωση.

Πως αντιμετωπίζεται

Δυστυχώς έως σήμερα δεν υπάρχει κάποια οριστική θεραπεία της νόσου, παρά μόνο συμπτωματική αντιμετώπιση η οποία απαιτεί τη παράλληλη συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων εντός εξειδικευμένων κέντρων Κυστικής Ίνωσης.

Οι κύριοι  στόχοι περιλαμβάνουν τη πρόληψη και αντιμετώπιση των λοιμώξεων του αναπνευστικού, την αποβολή της παχύρρευστης βλέννας, τη πρόληψη και αντιμετώπιση της απόφραξης του εντέρου και την επαρκή σίτιση του ασθενούς.

Οι ασθενείς με Κυστική Ίνωση χρειάζονται σε καθημερινή βάση θωρακική φυσικοθεραπεία, κατάλληλη άσκηση, εμβολιαστική κάλυψη και σε κατά περίπτωση ή μόνιμη βάση τη λήψη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής  (αντιβιοτικά, αντιφλεγμονώδη, βλεννολυτικά, βρογχοδιασταλτικά, παγκρεατικά ένζυμα, βιταμίνες, συμπληρώματα διατροφής, ινσουλίνη, κλπ). Κατά διαστήματα απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο για τη λήψη ενδοφλέβιας αγωγής. Ασθενείς σε προχωρημένα στάδια ή με επιπλοκές μπορεί να χρειαστούν οξυγονοθεραπεία, σίτιση με ρινογαστρικό ή στοματογαστρικό σωλήνα, χειρουργική αντιμετώπιση της απόφραξης εντέρου, ακόμα και μεταμόσχευση πνεύμονα.

Πρόσφατα κυκλοφόρησαν νέα φάρμακα με έγκριση από το FDA για τη θεραπεία της Κυστικής Ίνωσης (ivacaftor, lumacaftor).  Αυτά χρησιμοποιούνται σε ασθενείς άνω των 6 ετών, που έχουν  ελαττωματικό  γονίδιο G551D. Η νέα συνδυαστική θεραπεία βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία και μειώνει σημαντικά τον ρυθμό των πνευμονικών εξάρσεων που οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Χρήσιμοι σύνδεσμοι

• https://www.cfww.org/      Cystic Fibrosis Worldwide
• https://www.ecfs.eu/     European Cystic Fibrosis Society (ECFS)
• https://www.cff.org/     Cystic Fibrosis Foundation | CF Foundation
• https://www.cysticfibrosis.org.uk/    Cystic Fibrosis Trust
• www.vaincrelamuco.org   Vaincre la Mucoviscidose
• https://www.fibrosicistica.it/  Lega Italiana Fibrosi Cistica ONLUS – LIFC