Εμμηνόπαυση

Ως εμμηνόπαυση ορίζεται η οριστική διακοπή της περιόδου η οποία οφείλεται στην απώλεια της ωοθηλακιορρηκτικής δραστηριότητας των ωοθηκών. Ως οριστική διακοπή ορίζεται η πάροδος 12 μηνών συνεχόμενης αμηνόρροιας χωρίς την ύπαρξη κάποιας παθολογικής αιτίας ή ιατρικής παρέμβασης. Πρόκειται για ένα φυσιολογικό γεγονός στη ζωή  κάθε γυναίκας που εμφανίζεται γύρω στα 51 έτη με απόκλιση 3-4 ετών. Διάφοροι παράγοντες, όπως το κάπνισμα, μπορούν να επισπεύσουν  τον χρόνο της  εγκατάστασής της. Συνήθως πριν την εμμηνόπαυση προηγείται ένα χρονικό διάστημα ορμονικών διαταραχών και  διαταραχών του κύκλου που καλείται κλιμακτήριος. Η κλιμακτήριος διαρκεί συνήθως 1-2 χρόνια και χαρακτηρίζεται σταδιακά από την εμφάνιση μικρότερων και αραιότερων κύκλων μέχρι την οριστική διακοπή τους καθώς και από τη κλινική εμφάνιση ποικίλων συμπτωμάτων.

Η μετάβαση στην εμμηνόπαυση

Ο συνολικός αριθμός των ωοθυλακίων στις ωοθήκες υφίσταται μια φυσική διαρκή μείωση κατά τη διάρκεια της ζωής της γυναίκας από τη στιγμή της γέννησής της μέχρι την εμμηνόπαυση. Έτσι από τη γέννηση, όπου ο συνολικός αριθμός των ωοθηλακίων ανέρχεται περίπου στα 2 εκατομμύρια, φτάνει στην ήβη στις 300.000. Μέσω των 400 – 500  ωοθηλακιορρηκτικών κύκλων , ο αριθμός εξακολουθεί να μειώνεται συνεχώς μέχρι την ηλικία των 50–51 ετών (μέσος όρος εμμηνόπαυσης), όπου τα εναπομείνοντα ωοθηλάκια υπολογίζονται γύρω στα 1.000.  Η περαιτέρω μείωσή τους  μεταβάλλει την ωοθήκη σε ένα υπερπλαστικό συνδετικό ιστό μέσα στον οποίο μπορεί να υπάρχουν κάποια ωοθυλάκια μέχρις ότου αυτά να εξαφανιστούν εντελώς.

Η σταδιακή μετάβαση στην εμμηνόπαυση χαρακτηρίζεται από σταδιακές ορμονικές μεταβολές με κύρια την αύξηση της ορμόνης FSH (αρχικά στάδια πάνω από 15-20 mlU/ml), την πτώση  των οιστρογόνων (αρχικά στάδια 10-20 pg/ml) και της προγεστερόνης. Τα επίπεδα των οιστρογόνων ποικίλουν από γυναίκα σε γυναίκα αναλόγως της ποσότητας του λίπους της και της μετατροπής στο περιφερικό λίπος των ανδρογόνων σε οιστρογόνα, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει την ανεύρεση υψηλών επιπέδων οιστρογόνων σε παχύσαρκες γυναίκες, κατάσταση η οποία προδιαθέτει σε αύξηση του σχετικού κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του ενδομητρίου.

Όσον αφορά τα χαρακτηριστικά του κύκλου, η πρώτη αλλαγή αφορά  τη μείωση της διάρκειας του κύκλου κατά 2–5  ημέρες, λόγω πρώιμης  ωοθυλακιορρηξίας, χωρίς όμως τη μεταβολή της κανονικότητάς του (δηλαδή μια γυναίκα με κύκλο 28 ημερών, αρχίζει να παρατηρεί κύκλο 22-24 ημερών). Σταδιακά, η περίοδος αρχίζει να γίνεται  ακανόνιστη και να εμφανίζονται περίοδοι αμηνόρροιας μικρότερης ή μεγαλύτερης διάρκειας καθώς  δεν πραγματοποιείται  ωοθυλακιορρηξία σε κάθε κύκλο, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση των ορμονικών διαταραχών.  Στην αρχή της φάσης αυτής, όπου τα οιστρογόνα λόγω της αυξημένης FSH διατηρούνται ακόμα σε υψηλά επίπεδα, μπορεί να αυξηθεί κατά πολύ το αίμα της περιόδου ή το μέγεθος των ινομυωμάτων εάν αυτά υπάρχουν, ενώ παράλληλα να εκδηλωθεί ευερεθιστότητα,  αίσθημα οιδήματος, μαστοδυνία ή λήψη βάρους.   Ακολούθως, η όλο και αραιότερη εμφάνιση της περιόδου οδηγεί στη πτώση των οιστρογόνων και στην σταδιακή  εμφάνιση των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων.

Πρώιμη εμμηνόπαυση

Ως πρώιμη εμμηνόπαυση ορίζεται η εγκατάσταση της εμμηνόπαυσης πριν την ηλικία των 40 ετών. Εμφανίζεται σπάνια, με το 10-30% των περιπτώσεων να αφορούν περιστατικά πρωτοπαθούς αμηνόρροιας λόγω γενετικών αιτιών ή χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ενώ στο 5-20% αφορά περιπτώσεις δευτεροπαθούς αμηνόρροιας  από ανοσολογικά, φλεγμονώδη (ιός της παρωτίτιδας, κ.α.) ή ιατρογενή αίτια (προηγούμενη χημειοθεραπεία, ακτινοβολία της πυέλου,  χειρουργική αφαίρεση των ωοθηκών).

Η ανάλυση του καρυότυπου θέτει τη διάγνωση της γοναδικής δυσγενεσίας, ενώ η διακολπική υπερηχογραφία και η βιοψία των ωοθηκών  μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη συρρικνωμένων, ατροφικών ωοθηκών χωρίς τη παρουσία ωοθηλακίων.

Στα πλαίσια βελτίωσης των συμπτωμάτων και της πρόληψης των απώτερων επιπλοκών της πρώιμης εμμηνόπαυσης στο καρδιαγγειακό σύστημα και στα οστά κρίνεται αναγκαία η στοχευμένη, πρώιμη και παρατεταμένη ορμονική θεραπεία. Η χορήγηση της ορμονικής  θεραπείας μπορεί να διαρκέσει μέχρι τη φυσιολογική ηλικία εμμηνόπαυσης (50 έτη). Σε όλο το διάστημα της ορμονικής θεραπείας επιβάλλεται η τακτική παρακολούθηση της γυναίκας.

Συμπτώματα εμμηνόπαυσης

Η έλευση της εμμηνόπαυσης χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο σωματικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων τα οποία διαφέρουν σε ένταση και χρονική διάρκεια  σε κάθε γυναίκα. Η εμφάνισή τους είναι σταδιακή με την έναρξη της εμμηνόπαυσης ή μπορεί να προϋπάρχουν ήδη από την κλιμακτήριο. Στατιστικά, το 60% των γυναικών έχουν ήπια συμπτώματα τα οποία δεν επηρεάζουν την ποιότητα ζωής  και ως εκ τούτου δεν χρειάζονται ορμονική θεραπεία. Περιλαμβάνονται τα εξής :

  • Μεταβολές της περιόδου

Αποτελούν ένα από τα πρώτα σημεία της εμμηνόπαυσης και είναι συνέπεια της προοδευτικής αύξησης της εμφάνισης ανωοθυλακιορρηκτικών κύκλων. Οι μεταβολές αφορούν προοδευτικά τόσο τη ποσότητα του αίματος όσο και τη συχνότητα των περιόδων με αρχική μείωση του κύκλου και εν συνεχεία αύξηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ των περιόδων έως την οριστική διακοπή της περιόδου. Ωστόσο, στις περιπτώσεις όπου η περίοδος διαρκεί 2  ή περισσότερες ημέρες του συνήθους, όταν η ποσότητα του αίματος στη περίοδο είναι ιδιαίτερα αυξημένη, όταν το μεσοδιάστημα μεταξύ περιόδων είναι μικρότερο από 21 ημέρες ή όταν εμφανίζεται αίμα  μεταξύ των περιόδων επιβάλλεται η εξέταση της γυναίκας.

  • Υπογονιμότητα

Η προοδευτική μείωση του αριθμού και η πτωχή ποιότητα των ωοθηλακίων, οι ορμονικές μεταβολές καθώς και οι αρχιτεκτονικές μεταβολές της μήτρας συντελούν στη μείωση της αναπαραγωγικής ικανότητας ήδη από την περίοδο της κλιμακτηρίου. Παρόλα αυτά, σε περίπτωση μη επιθυμίας τεκνοποίησης, συνιστάται η λήψη αντισυλληπτικών μέτρων μέχρι την οριστική εγκατάσταση της εμμηνόπαυσης.

  • Αγγειοκινητικές διαταραχές

Αποτελούν τα πλέον  χαρακτηριστικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης και αφορούν τις εξάψεις και τις νυχτερινές εφιδρώσεις. Η έξαψη χαρακτηρίζεται από μια αιφνίδια αύξηση της θερμοκρασίας του άνω μέρους του σώματος συνοδευόμενη από ταχυκαρδία και ερυθρότητα του προσώπου,  διαρκεί συνήθως λίγα δευτερόλεπτα και υποχωρεί με έντονη εφίδρωση. Μπορεί να παρουσιαστεί πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας με αποτέλεσμα τη διακοπή του ύπνου και την έντονη κούραση την επόμενη ημέρα. Συνήθως δεν χρήζει ιδιαίτερης θεραπείας καθώς τα επεισόδια υποχωρούν σταδιακά έως την εξαφάνισή τους. Στις περιπτώσεις όπου κρίνεται αναγκαία η θεραπευτική παρέμβαση, προτείνεται η χορήγηση ορμονικής θεραπείας. Αλλαγές του τρόπου ζωής όπως η αποφυγή του καπνίσματος, του αλκοόλ, των υψηλών θερμοκρασιών και των έντονων συναισθηματικών φορτίσεων αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμες.

  • Ψυχολογικές διαταραχές

Περιλαμβάνουν απότομες αλλαγές της διάθεσης, απώλεια ενδιαφέροντος για τις καθημερινές ασχολίες, άνευ λόγου ξεσπάσματα κλάματος και ευερεθιστότητα. Η κακή ποιότητα ύπνου, η οποία εκτός των νυχτερινών εφιδρώσεων οφείλεται και στη διαταραχή των επιπέδων της σεροτονίνης, επιδεινώνει περαιτέρω την ευερεθιστότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας.

  • Ψυχοσωματικές διαταραχές

Η έλλειψη των οιστρογόνων σε συνδυασμό με τη κακή ψυχολογική διάθεση ευθύνονται για την εμφάνιση πονοκεφάλων, επεισοδίων ταχυκαρδίας, αίσθημα κόπωσης, μυϊκού και διάχυτου πόνου στις αρθρώσεις. Οι εξάψεις, οι νυχτερινές εφιδρώσεις, η δυσπαρευνία λόγω ξηρότητας και οι ψυχολογικές μεταπτώσεις συντελούν στη μείωση της επιθυμίας για ερωτική επαφή.

  • Διαταραχές από το ουρογεννητικό σύστημα

Η  προοδευτική  ατροφία των ιστών της ουρογεννητικής περιοχής, λόγω της πτώσης των επιπέδων των οιστρογόνων, οδηγεί σταδιακά στην εμφάνιση ξηρότητας του κόλπου, σε αίσθημα καύσου και κνησμού στο αιδοίο, στην εμφάνιση σταγονοειδούς αιμορραγίας κατά τη σεξουαλική επαφή και σε δυσπαρευνία. Παράλληλα και παρά την επαναλαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή, παρατηρείται συχνή εμφάνιση επεισοδίων υποτροπιάζουσας κολπίτιδας και κυστίτιδας. Η ατροφία του κολπικού βλεννογόνου, η αύξηση του pH του κόλπου, η ξηρότητα λόγω μείωσης των κολπικών εκκρίσεων και η μειωμένη ελαστικότητα του κολπικού επιθηλίου καθιστούν τον κόλπο επιρρεπή σε λοιμώξεις, εκδορές και μικροαιμορραγίες κατά τη σεξουαλική επαφή.  Η εμφάνιση συμπτωμάτων από το ουροποιητικό σύστημα όπως συχνοουρία, δυσουρία, νυκτουρία και ακράτεια ούρων οφείλονται στην σταδιακή ατροφία του επιθηλίου του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και των μυών του πυελικού εδάφους.

  • Λήψη βάρους

Η εγκατάσταση της εμμηνόπαυσης και η πτώση των οιστρογόνων ευθύνονται για την ανακατανομή του λίπους με  αύξηση της εναπόθεσής του στη κοιλιακή χώρα, η οποία μαζί με την παράλληλη ατροφία του μυϊκού ιστού, συντελεί στην  εμφάνιση παχυσαρκίας κεντρικού τύπου. Η συχνή μείωση της φυσικής δραστηριότητας σε συνδυασμό με τις ορμονικές μεταβολές οδηγούν σε σταδιακή αύξηση του σωματικού βάρους με ρυθμό ίσο με  0.5 κιλό/χρόνο μέχρι την ηλικία των 60 ετών. Η ορμονοθεραπεία δεν προλαμβάνει την αύξηση του σωματικού βάρους. Η σωματική άσκηση σε συνδυασμό με ένα υγιεινό τρόπο ζωής και διατροφής μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα λίπους και να διατηρήσουν τη μυϊκή μάζα σε ικανοποιητικά επίπεδα.

  • Δερματικές αλλαγές

Τα μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων σε συνδυασμό με τη γήρανση  συμβάλλουν στη μείωση της περιεκτικότητας του δέρματος σε νερό και κολλαγόνο, στην ελάττωση της ελαστικότητας και εν τέλει στη ρυτίδωση του δέρματος.

Απώτερες επιπλοκές

Η έλλειψη των οιστρογόνων οδηγεί μακροπρόθεσμα σε απώλεια της οστικής μάζας και εμφάνιση οστεοπόρωσης, αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος καθώς και σε σημαντική αύξηση του σχετικού  κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.

  • Οστεοπόρωση

Η οστεοπόρωση αποτελεί μια συστηματική νόσο η οποία  χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική πυκνότητα και διαταραχή της αρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, παράγοντες οι οποίοι  συμβάλλουν στην αύξηση της ευθραστότητας των οστών και στην επακόλουθη αύξηση του σχετικού κινδύνου  οστεοπορωτικών καταγμάτων.   Διακρίνεται η πρωτογενής οστεοπόρωση  με τους επιμέρους τύπους της, τον τύπο Ι που οφείλεται στην εμμηνόπαυση με την επακόλουθη πτώση των οιστρογόνων και τον τύπο  ΙΙ  που οφείλεται στην γεροντική ηλικία, και η δευτερογενής οστεοπόρωση η οποία μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις όπως ο υπερθυρεοειδισμός, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, ο διαβήτης τύπου Ι, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή,  αντιπηκτικά,  μεθοτρεξάτη,  ανάλογα της GnRH κ.α.).

Η χαμηλή οστική πυκνότητα της οστεοπόρωσης είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Μπορούν να ευθύνονται παράγοντες όπως οι ορμονικές διαταραχές (πτώση οιστρογόνων, υπερέκκριση παραθορμόνης, χαμηλά επίπεδα καλσιτονίνης κ.α), γενετικοί παράγοντες, η πλημμελής λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D, το κάπνισμα, η υπερκατανάλωση αλκοόλ και η λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή κ.α.). Τα οιστρογόνα επηρεάζουν άμεσα την μικροαρχιτεκτονική των οστών, ρυθμίζοντας την ισορροπία μεταξύ οστικής παραγωγής και απορρόφησης καθώς αυξάνουν τον ρυθμό της οστικής παραγωγής και περιορίζουν την οστική απορρόφηση. Η σταδιακή πτώση των οιστρογόνων οδηγεί αρχικά στη διαταραχή της οστικής αρχιτεκτονικής καθώς η απορρόφηση του οστού υπερτερεί της παραγωγής του και εν τέλει στη χαμηλή οστική πυκνότητα. Η ελάττωση κατά 30% της οστικής μάζας οδηγεί σε ελάττωση κατά 50% της αντοχής του οστού και σε αντίστοιχη  αύξηση του κινδύνου για κατάγματα.

Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι αυτά του ισχίου, των θωρακικών και οσφυϊκών σπονδύλων και του καρπού. Τα πιο συχνά είναι τα σπονδυλικά τα οποία συμβαίνουν σε νεότερες ηλικίες και συνήθως δεν δίνουν ιδιαίτερα συμπτώματα. Μπορούν να εντοπιστούν στην ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης ως καθιζήσεις των σπονδύλων και ευθύνονται για τη σταδιακή απώλεια ύψους κατά μέσο όρο 3 mm/έτος μετά την ηλικία των 65 ετών. Τα κατάγματα του ισχίου συμβαίνουν σε μεγαλύτερες ηλικίες,  άνω των 70. Στατιστικά, η ετήσια συχνότητα καταγμάτων ισχίου στην Ελλάδα υπολογίζεται κατά μέσο όρο στα 5 ανά 1000 γυναίκες.

Η οστική πυκνότητα BMD αποτελεί τον πιο ενδεδειγμένο δείκτη της κατάστασης του οστού  και της πρόγνωσης  μελλοντικών καταγμάτων. Η μέτρησή της πραγματοποιείται κυρίως με τη τεχνική της απορρόφησης ακτινών Χ διπλής ενέργειας DEXA στο ισχίο ή στους  οσφυϊκούς  σπονδύλους (Z-score & T-score), ενώ ιδιαίτερη σημασία έχει και ο προσδιορισμός βιοχημικών δεικτών όπως η καλσιτονίνη ορού  και η ελεύθερη δεοξυπυριδινολίνη ούρων. Οι μετρήσεις αποσκοπούν στην έγκαιρη διάγνωση της οστικής διαταραχής, στην εξατομικευμένη θεραπεία βελτίωσης της αντοχής των οστών και εν τέλει στη πρόληψη των οστεοπορωτικών καταγμάτων.

  • Καρδιαγγειακή νόσος

Η ύπαρξη φυσιολογικών επιπέδων οιστρογόνων  παρέχει  προστασία απέναντι σε πλήθος  παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Τα οιστρογόνα ρυθμίζουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων, μειώνουν την LDL και αυξάνουν την HDL, προκαλούν αγγειοδιαστολή και συμβάλλουν στην ελαστικότητα των αγγείων, ρυθμίζουν και ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση, μειώνουν τον σχετικό κίνδυνο σχηματισμού ή αποκόλλησης μιας αθηρωματικής πλάκας και παρέχουν προστασία από την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη.

Στην εμμηνόπαυση, η πτώση και η έκλειψη των οιστρογόνων μαζί με την αύξηση του κοιλιακού λίπους, οδηγεί στην αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου λόγω αύξησης της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερίνης καθώς και της αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη.  Αποτέλεσμα των διαταραχών αυτών είναι η αύξηση του σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων (έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό) και η εξίσωσή του με τον αντίστοιχο σχετικό κίνδυνο των ανδρών. Αυτή η εξέλιξη καθιστά προφανή την ανάγκη τακτικού ελέγχου στα πλαίσια της έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης, ενώ ιδιαίτερη παραμένει η σημασία της πρόληψης με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής και διατροφής.

Ορμονική θεραπεία

Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης αποτελεί τη βασική θεραπεία για την αντιμετώπιση και πρόληψη τόσο των συμπτωμάτων όσο και των απώτερων επιπλοκών της εμμηνόπαυσης. Στατιστικά, ικανής έντασης συμπτώματα εμφανίζουν οι 4 στις 10 γυναίκες. Η διαπίστωση παραγόντων κινδύνου για οστεοπόρωση ή καρδιαγγειακή νόσο αποτελεί ένα επιπλέον λόγο για την έναρξη της θεραπείας.  Η θεραπεία στηρίζεται στη χορήγηση ωοθηκικών  ορμονών (οιστρογόνα, προγεστερόνη) στη μικρότερη δυνατή δόση ώστε να θεραπευθούν τα συμπτώματα χωρίς να προκύψουν παρενέργειες, ενώ το χρονικό διάστημα της θεραπείας  εξατομικεύεται στη κάθε περίπτωση, λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι η συνήθης διάρκεια κυμαίνεται στα 2-5 χρόνια. Στη περίπτωση γυναικών  με πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια, η χορήγηση της θεραπείας συνιστάται μέχρι την φυσιολογική ηλικία εμμηνόπαυσης.

Το είδος των χορηγούμενων ορμονών καθορίζεται από την ύπαρξη ή όχι της μήτρας. Σε γυναίκες όπου έχει αφαιρεθεί η μήτρα χορηγούνται μόνο οιστρογόνα, ενώ στην αντίθετη περίπτωση χορηγείται συνδυασμός οιστρογόνων και  προγεστερόνης. Η επιθυμία ή όχι της εμφάνισης περιόδου καθορίζει τη συνεχή ή κυκλική χορήγηση των ορμονών. Έτσι,  στις γυναίκες που δεν επιθυμούν περίοδο η θεραπεία περιλαμβάνει προγεστερόνη μαζί με οιστρογόνο σε συνεχή βάση, ενώ στις γυναίκες που επιθυμούν περίοδο η προγεστερόνη χορηγείται κυκλικά κάθε 12-14 ημέρες κάθε μήνα. Εναλλακτική θεραπεία αποτελεί η  τιβολόνη, η οποία καθώς έχει  ταυτόχρονη δράση οιστρογόνου, προγεσταγόνου και ελαφρά δράση ανδρογόνου και μπορεί να χορηγηθεί  ανεξάρτητα της ύπαρξης της μήτρας.

Ο αντικειμενικός στόχος της ορμονικής θεραπείας είναι η θεραπεία των συμπτωμάτων και η πρόληψη των επιπλοκών της εμμηνόπαυσης με τη χορήγηση όσο το δυνατόν μικρότερης ποσότητας οιστρογόνων χωρίς την εμφάνιση επιπλοκών από τη χρήση τους. Η συνήθη δόση των οιστρογόνων είναι 2-4 φορές μικρότερη από το ποσό των οιστρογόνων που παράγει  η ωοθήκη στην αναπαραγωγική ηλικία και  8 φορές μικρότερη από το ποσό των οιστρογόνων που περιέχονται στα αντισυλληπτικά. Η συνολική δόση  οιστρογόνων που χορηγούνται εξαρτάται από την ηλικία της γυναίκας. Έτσι, στις γυναίκες <45 με πρώιμη εμμηνόπαυση χορηγείται δόση οιστρογόνου αντίστοιχη με την ημερήσια παραγωγή μιας γυναίκας με φυσιολογική κύκλο, ενώ σε γυναίκες γύρω στα 50 με συμπτώματα εμμηνόπαυσης χορηγείται η μισή δόση από αυτή. Η ηλικία της γυναίκας καθορίζει και τη χορήγηση της τιβολόνης, με καθημερινή ή ανά 2 ημέρες λήψη αυτής.  Η χρονική διάρκεια της θεραπείας καθώς και η σταδιακή μείωση της δόσης μέχρι την οριστική διακοπή της πρέπει να καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό.

Η ορμονική θεραπεία περιλαμβάνει διάφορες μορφές αναλόγως της ανεκτικότητας και της συμπτωματολογίας της κάθε γυναίκας. Διακρίνονται χάπια από το στόμα, gel επάλειψης, κολπικά υπόθετα, κολπικές κρέμες και δερματικά αυτοκόλλητα. Όλες οι μορφές εμπεριέχουν τα οιστρογόνα σε συνεχή βάση, ενώ ο τρόπος χορήγησης του προγεσταγόνου καθορίζει την εμφάνιση ή μη της περιόδου. Στα προγεσταγονούχα σκευάσματα περιλαμβάνονται χάπια από το στόμα και το ενδομήτριο σπείραμα λεβονογερστρέλης.

Η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας αμέσως ή  μέσα στα πρώτα 5 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση καθορίζει την αποτελεσματικότητά της στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και της καρδιαγγειακής νόσου. Οι χαμηλές χορηγούμενες δόσεις των ορμονών  αρκούν ώστε  να εμποδίσουν την απώλεια οστικής μάζας και να ελαττώσουν  τον σχετικό κίνδυνο για κάταγμα του ισχίου ή των σπονδύλων. Στις περιπτώσεις εγκατεστημένης οστεοπόρωσης, όμως,  κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση ειδικής αντιοστεοπορωτικής αγωγής. Η ευεργετική δράση στο καρδιαγγειακό σύστημα με τη ρύθμιση της ελαστικότητας των αγγείων, τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, τη μείωση του σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη και τη μείωση των επιπέδων της χοληστερίνης  εξασφαλίζεται αποκλειστικά  από την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Η χορήγησή της, αντιθέτως, αντενδεικνύεται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας όπου λόγω των ήδη προϋπάρχουσων παθολογικών καταστάσεων μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολικά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό).

Η απόφαση για την έναρξη, το είδος, τον τρόπο και τη διάρκεια χορήγησης της ορμονικής θεραπείας προκύπτει μετά την αξιολόγηση της κατάστασης της κάθε ασθενούς λαμβάνοντας υπ’ όψιν την αποτελεσματικότητα της εκάστοτε θεραπείας και την ελαχιστοποίηση των πιθανών παρενεργειών.

Πριν την έναρξη της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης, οι ασθενείς υποβάλλονται σε λεπτομερή έλεγχο ο οποίος περιλαμβάνει τα εξής:

  • Λήψη πλήρους ατομικού και οικογενειακού ιστορικού
  • Διακολπικό υπερηχογράφημα
  • Τεστ Παπανικολάου
  • Μαστογραφία και υπερηχογράφημα μαστών
  • Βιοχημικός έλεγχος λιπιδίων, ηπατικής λειτουργίας & πηκτικότητας
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας

Αντενδείξεις στη χορήγηση της ορμονοθεραπείας αποτελούν ο καρκίνος του ενδομητρίου και του μαστού, οι όγκοι της υπόφυσης, η ηπατική νόσος, η πορφυρία, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, τα ινομυώματα μήτρας, η ενδομητρίωση και τα θρομβοεμβολικά νοσήματα.

Η  χορήγηση των ορμονών στις χαμηλές δόσεις που χρησιμοποιούνται σήμερα δεν αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού  αλλά τον εξισώνει   με τον αντίστοιχο συνομήλικων γυναικών που έχουν ακόμη φυσιολογική περίοδο. Η επίδραση της τιβολόνης στο μαστό φαίνεται να είναι ηπιότερη σε σχέση με τον συνδυασμό οιστρογόνων  και προγεσταγόνων.

Οι πιθανές επιπλοκές της θεραπείας αλλά και το σύνολο των υπολοίπων  παθολογικών καταστάσεων που μπορούν να εμφανιστούν στην εμμηνόπαυση  απαιτούν τη τακτική παρακολούθηση και την ετήσια διενέργεια βασικών εξετάσεων κατά τη διάρκεια της εμμηνοπαυσιακής ζωής της γυναίκας. Ο έλεγχος περιλαμβάνει τα   εξής:

  • Εργαστηριακός έλεγχος
  • Γενική αίματος
  • Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, χολερυθρίνη, HDL, LDL, τριγλυκερίδια, SGΟT, SGPT, γ-GT, ALP, LP(a), ApoA1, ApoB1
  • PT, PTT, INR, αντιθρομβίνη ΙΙΙ, πρωτείνη C, πρωτείνη S
  • FSH, LH, TSH, οιστραδιόλη, προλακτίνη
  • Κλινικο – απεικονιστικός έλεγχος
  • Τεστ Παπανικολάου
  • Μαστογραφία
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας ΟΜΣΣ και ισχίου
  • Υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών