Γυναικολογική Ογκολογία

Ο καρκίνος αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα και εν δυνάμει θανατηφόρα  προβλήματα υγείας που παρατηρούνται σήμερα, με τις στατιστικές μελέτες  να δείχνουν ότι αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου μετά τις καρδιοπάθειες. Χαρακτηρίζεται από την ανώμαλη και ανεξέλεγκτη  ανάπτυξη των κυττάρων και  την αυξημένη πιθανότητα μετάστασης της νόσου σε άλλα μέρη του σώματος. Συνήθως προσβάλλει τις μεγαλύτερες ηλικίες, υπάρχουν όμως και μορφές καρκίνου που εμφανίζονται σε άτομα μικρότερης ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Η γυναικολογική ογκολογία έχει ως αντικείμενο την πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και την αποτελεσματικότερη θεραπεία των διαφόρων ειδών του γυναικολογικού καρκίνου παρέχοντας τη βέλτιστη πρόγνωση ανά περίπτωση.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον 2ο σε συχνότητα γυναικολογικό καρκίνο μετά τον καρκίνο του μαστού. Προσβάλει, συνήθως, γυναίκες ηλικίας 40-50 ετών, αλλά ο ανεπαρκής τακτικός προληπτικός έλεγχος έχει οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητάς του και σε νεότερες ηλικίες.

Διακρίνονται 2 κύριες μορφές, το πλακώδες καρκίνωμα που αφορά το 90% των περιπτώσεων και το αδενοκαρκίνωμα που εμφανίζεται στο 10%. Οι κακοήθειες αυτές προέρχονται στο 99% των περιπτώσεων από προκαρκινικές κυτταρικές αλλοιώσεις μετά από ένα μακρό χρονικό διάστημα άνευ αντιμετώπισης.

Αίτια και προδιαθεσικοί παράγοντες

Καθολικής σημασίας για την ανάπτυξη της νόσου είναι η εμμένουσα λοίμωξη με  ογκογόνους τύπους του ιού HPV (συνηθέστεροι τύποι 16,18).  Η  HPV λοίμωξη με ογκογόνα στελέχη ανευρίσκεται ως πρόδρομη λοίμωξη σε ποσοστό μεγαλύτερο του  95% των περιπτώσεων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η λοίμωξη με τον HPV είναι ο μοναδικός ανεξάρτητος παράγοντας πρόκλησης προκαρκινικών και εν τέλει καρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας.  Παράγοντες όπως η πρώιμη έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, ο αυξημένος αριθμός ερωτικών συντρόφων, το κάπνισμα, η ανοσοκαταστολή (AIDS, λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων κ.α) συντελούν στη αυξημένη επίπτωση της HPV λοίμωξης.  Η πλημμελής, όμως, υποβολή σε τακτικό προληπτικό έλεγχο με Τεστ Παπανικολάου και τις λοιπές μεθόδους (Thin Prep Test, HPV DNA Test, κολποσκόπηση, βιοψία) μπορεί να  ευθύνεται για την πιθανή εξέλιξη της λοίμωξης σε προκαρκινικές και εν τέλει καρκινικές βλάβες.

Πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές βλάβες και πλακώδες καρκίνωμα

Το πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου προκαλείται από την εξέλιξη πρόδρομων προκαρκινικών  αλλοιώσεων, οι οποίες είναι γνωστές ως τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ή με τον νεότερο όρο πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές βλάβες SIL (Squamous Intraepithelial Lesions).

Η ταξινόμηση των CIN γίνεται με βάση τον βαθμό  διαφοροποίησης του τραχηλικού επιθηλίου διακρίνοντας, με σειρά σοβαρότητας της βλάβης, τις κατηγορίες CIN I, CIN II και CIN III. Η νεότερη ταξινόμηση SIL διακρίνει τις αλλοιώσεις σε 2 κατηγορίες. Τις χαμηλού βαθμού βλάβες LGSIL που περιλαμβάνουν την απλή HPV λοίμωξη και την παλαιότερη κατηγορία CIN I, και τις  σοβαρού βαθμού ενδοεπιθηλιακές βλάβες HGSIL που περιλαμβάνουν τις κατηγορίες CIN II και ΙΙΙ.  Οι χαμηλού βαθμού βλάβες LGSIL σχετίζονται με στελέχη HPV χαμηλού και υψηλού κινδύνου, ενώ οι σοβαρού βαθμού βλάβες HGSIL μόνο με στελέχη υψηλού κινδύνου. Σε αντίθεση με τις  LGSIL, οι HGSIL χαρακτηρίζονται από ενσωμάτωση του DNA του ιού στο DNA του κυττάρου γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε γενετική αστάθεια και εξέλιξη σε κακοήθεια.

Η  εξελικτική επιδείνωση των βλαβών μετά τη λοίμωξη με τον ιό HPV από CIN I σε CIN II και CIN III ή από LGSIL σε HGSIL δεν είναι γραμμική και συνεχής καθώς  μια τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία μπορεί είτε να παραμείνει ως έχει, είτε να εξελιχθεί, είτε να υποχωρήσει. Στους καθοριστικούς παράγοντες που επηρεάζουν  την εξέλιξη σε υψηλόβαθμη βλάβη συμπεριλαμβάνονται το υποκείμενο στέλεχος του HPV και o συνολικός χρόνος εμμονής της λοίμωξης με το συγκεκριμένο στέλεχος, ενώ άλλοι δευτερεύοντες όπως το κάπνισμα φαίνεται ότι ευνοούν την εξέλιξη της λοίμωξης σε ενδοεπιθηλιακή βλάβη. Μεγαλύτερη πιθανότητα εξέλιξης της βλάβης εμφανίζουν κατά σειρά τα στελέχη 16, 18, 33, 35 και 52. Σε γυναίκες με λοίμωξη από τύπους υψηλού κινδύνου (πχ 16,18), το κάπνισμα αυξάνει τη πιθανότητα ανάπτυξης υψηλόβαθμης βλάβης κατά 1,5-2 φορές. Η λοίμωξη HPV μπορεί να περιλαμβάνει λοίμωξη με ένα ή περισσότερα στελέχη του ιού, με τις περιπτώσεις πολλαπλής λοίμωξης να εμφανίζουν μεγαλύτερη συνολική πιθανότητα για ανάπτυξη προκαρκινικής βλάβης.

Στατιστικά, σε προηγούμενες ανασκοπήσεις, οι πιθανότητες εξέλιξης μια βλάβης CIN I σε υψηλόβαθμη είναι περίπου 1% ετησίως, η μέση πιθανότητα εξέλιξης του CIN ΙΙ σε  CIN ΙΙΙ της τάξης του 23%, του CIN ΙΙ σε διηθητικό καρκίνο του τραχήλου 5%, ενώ η μέση πιθανότητα υποχώρησης του CIN ΙΙ σε χαμηλόβαθμη βλάβη είναι της τάξης του 43%.

Αδενικές ενδοεπιθηλιακές βλάβες και αδενοκαρκίνωμα

 Η ταξινόμηση των παθολογικών αλλοιώσεων των αδενικών κυττάρων του τραχήλου υπήρξε πάντα προβληματική. Με βάση τη ταξινόμηση Bethesda 2001 διακρίνονται 2 κατηγορίες αλλοιώσεων. Τα άτυπα αδενικά κύτταρα AGC (ενδομητρικά ή ενδοτραχηλικά ή απροσδιόριστης προέλευσης NOS) και το αδενοκαρκίνωμα in situ AIS.

Η προβληματική προσέγγιση στις παθολογικές αλλοιώσεις των αδενικών κυττάρων οφείλεται  στη χαμηλή ευαισθησία του Τεστ Παπανικολάου στην ανεύρεσή τους και στην αυξημένη πιθανότητα διαφυγής της διάγνωσής τους κατά την κολποσκόπηση, καθώς πρόκειται για βλάβες που βρίσκονται συνήθως βαθιά στον ενδοτράχηλο ή στο βάθος μιας αδενικής κρύπτης.

Η ευαισθησία του Τεστ Παπανικολάου στη διάγνωση του AIS είναι περίπου 50% και αυξάνεται στο 70-80% όταν συνυπάρχει CIN. Η κυτταρολογική ή η κολποσκοπική διάγνωση AIS δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί μόνο με βιοψίες αλλά πρέπει να γίνει σε δήγμα κωνοειδούς εκτομής με ελεύθερα χειρουργικά όρια εκτομής. Η χειρουργική αντιμετώπιση του μικροδιηθητικού αδενοκαρκινώματος μπορεί να περιλαμβάνει την ριζική υστερεκτομή με πυελική λεμφαδενεκτομή είτε τη κωνοειδή εκτομή με ελεύθερα χειρουργικά όρια στη περίπτωση επιθυμίας διατήρησης της αναπαραγωγικής ικανότητας. Στη περίπτωση αυτή, επιβάλλεται στενή και μακρόχρονη παρακολούθηση με τεστ Παπανικολάου, κολποσκόπηση ή διαγνωστική απόξεση, ενώ μετά το πέρας της τεκνοποίησης προτείνεται η διενέργεια υστερεκτομής.

Συμπτώματα  

Τα πρώιμα στάδια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι σχεδόν ασυμπτωματικά. Το πρώτο σύμπτωμα, όταν εμφανιστεί,  είναι συνήθως η αιματηρή, υδαρής κολπική έκκριση μικρής ποσότητας. Μπορεί να αυξηθεί σε ποσότητα και σε ένταση και να εμφανιστεί μετά από σεξουαλική επαφή ή οποιαδήποτε άλλη στιγμή. Η επέκταση της νόσου, συνοδεύεται από συμπτώματα που οφείλονται στη πίεση της ουροδόχου κύστης, των ουρητήρων, του εντέρου και του πυελικού τοιχώματος με την εκδήλωση πυελικού πόνου, δυσουρίας, υδρονέφρωσης και δυσκοιλιότητας.

Διάγνωση  και σταδιοποίηση

Στη  διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας συμβάλλουν η κλινική εξέταση, η κυτταρολογική εξέταση  με  Τεστ Παπανικολάου (συμβατικής ή υγρής φάσης), η κολποσκόπηση με λήψη βιοψιών, η διαγνωστική απόξεση του ενδοτραχήλου και  η ιστολογική εξέταση παρασκευάσματος κωνοειδούς εκτομής.

Η σταδιοποίηση του καρκίνου γίνεται κατά κύριο λόγο  κλινικά με την αμφίχειρη  γυναικολογική εξέταση. Παρακλινικές εξετάσεις που μπορούν να διενεργηθούν  περαιτέρω είναι η ακτινογραφία θώρακα, η αξονική τομογραφία, η ενδοφλέβιος πυελογραφία, η κυστεοσκόπηση, η πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση και η μαγνητική τομογραφία.

Τα στάδια του πλακώδους καρκίνου του τραχήλου της μήτρας περιλαμβάνουν:

Θεραπεία

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις και η εκάστοτε πρόγνωση εξαρτώνται από το στάδιο και την εξάπλωση του καρκίνου, το μέγεθος του όγκου, τον ιστολογικό τύπο καθώς  και από την επιθυμία διατήρησης της αναπαραγωγικής ικανότητας της ασθενούς.

Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η προτιμότερη θεραπεία και  είναι κατά κύριο λόγο εφαρμόσιμη  μέχρι το στάδιο  ΙΙa. Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από το στάδιο, τον ιστολογικό τύπο και την επιθυμία μελλοντικής τεκνοποίησης. Οι επιλογές περιλαμβάνουν τη κωνοειδή εκτομή με ελεύθερα χειρουργικά όρια, τη κωνοειδή εκτομή με πυελική λεμφαδενεκτομή, την απλή υστερεκτομή, τη ριζική τραχηλεκτομή με πυελική λεμφαδενεκτομή και τη ριζική υστερεκτομή.

Η ακτινοθεραπεία με τη μορφή εξωτερικής ακτινοθεραπείας της πυέλου και της ενδοκοιλοτικής βραχυθεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε προχωρημένα στάδια, ενώ δύναται να εφαρμοστεί και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία.

Καρκίνος του ενδομητρίου

Ο καρκίνος του ενδομητρίου, στατιστικά,  αποτελεί τη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια στις ανεπτυγμένες χώρες. Συνήθως αφορά γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, μετεμηνοπαυσιακές και παχύσαρκες. Εντούτοις, τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί αύξηση της επίπτωσής του και σε νεότερες ηλικίες.

Τύποι καρκίνου του ενδομητρίου

Η ταξινόμηση του καρκίνου του ενδομητρίου περιλαμβάνει 2 κύριες κατηγορίες οι οποίες βασίζονται  στον ιστολογικό τύπο και στους αιτιολογικούς παράγοντες.

Ο τύπος Ι, που αφορά πάνω από το 75% των περιπτώσεων, περιλαμβάνει τον συνηθέστερο ιστολογικό τύπο του ενδομητριωδούς αδενοκαρκινώματος, συνυπάρχει συχνά με υπερπλασία του ενδομητρίου, σχετίζεται άμεσα με υπερβολική οιστρογονική διέγερση και απουσία της προγεστερονικής δράσης, ανταποκρίνεται στη θεραπεία με οιστρογόνα και έχει γενικότερα καλή πρόγνωση.

Ο τύπος ΙΙ μπορεί να μην σχετίζεται με ιστορικό παρατεταμένης οιστρογονικής δράσης, εμφανίζεται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και έχει δυσμενέστερη πρόγνωση καθώς σχετίζεται με επιθετικούς ιστολογικούς τύπους όπως το διαυγοκυτταρικό και το ορώδες θηλώδες αδενοκαρκίνωμα.

Παράγοντες κινδύνου

Σε αντίθεση με τον τύπο ΙΙ, όπου οι αιτιολογικοί παράγοντες δεν είναι σαφείς, στον τύπο Ι οι περισσότεροι παράγοντες σχετίζονται με την αυξημένη επίδραση των οιστρογόνων.

Στους παράγοντες κινδύνου ανήκουν οι εξής:

  • Παχυσαρκία
    Η αύξηση του σωματικού βάρους κατά 13-22 kg πάνω από το ιδανικό για    το αντίστοιχο ύψος, σχετίζεται με τριπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του ενδομητρίου.
  • Υπέρταση (αύξηση σχετικού κινδύνου κατά 1,5 φορές)
  • Σακχαρώδης διαβήτης (αύξηση σχετικού κινδύνου κατά 1,8 φορές)
  • Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
  • Υπερπλασία του ενδομητρίου (με σχετική αύξηση κατά 29% στη μορφή της σύνθετης άτυπης)
  • Ωοθηκικοί οιστρογονο-παραγωγικοί όγκοι
  • Ασθενείς με καρκίνο μαστού που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη (αύξηση σχετικού κινδύνου κατά 7,5 φορές)
  • Κληρονομικότητα – σύνδρομο Lynch II (πολυποειδικός καρκίνος παχέως εντέρου, ορθού και εξω-εντερικών θέσεων όπως το ενδομήτριο)

Αντιθέτως, αρκετές επιδημιολογικές μελέτες διαπιστώνουν την προστατευτική δράση της χρήσης συνδυασμένων αντισυλληπτικών δισκίων καθώς και του μεγάλου αριθμού τελειόμηνων κυήσεων.

Συμπτωματολογία και διάγνωση

Το κύριο σύμπτωμα του καρκίνου του ενδομητρίου είναι η κολπική αιμορραγία, ενώ ενίοτε,  μπορεί να εμφανιστεί  πυοαιματηρή κολπική υπερέκκριση. Σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση, η αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των περιόδων ή με τη μορφή μιας χρονικά παρατεταμένης περιόδου ή με αυξημένη ποσότητα αίματος στην περίοδο.  Σε γυναίκες στην κλιμακτήριο η εμφάνιση ανώμαλων αιμορραγιών μπορεί να οφείλεται σε καλοήθεις καταστάσεις της μήτρας ή στις υποκείμενες ορμονικές διαταραχές, αλλά οφείλει να διερευνηθεί στα πλαίσια αποκλεισμού κακοήθειας. Σε γυναίκες στην εμμηνόπαυση, η εμφάνιση κολπικής αιμορραγίας διερευνάται άμεσα για τον αποκλεισμό κακοήθειας.

Η διάγνωση του καρκίνου του ενδομητρίου τίθεται κατόπιν λήψης ενός ολοκληρωμένου ιστορικού, γυναικολογικής εξέτασης, υπερηχογραφικού ελέγχου και βιοψίας ενδομητρίου μετά από  διαγνωστική απόξεση ή υστεροσκόπηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπόνοια τίθεται από την παρουσία άτυπων αδενικών κυττάρων στο τραχηλικό επίχρισμα κατά το Τεστ Παπανικολάου, ενώ μπορεί να έχει τεθεί ήδη, προηγούμενη διάγνωση υπερπλασίας του ενδομητρίου.

Λοιπές εξετάσεις όπως η κυστεοσκόπηση, η ορθοσιγμοειδοσκόπηση, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη σταδιοποίηση της νόσου και τον σχεδιασμό της θεραπείας.

Σταδιοποίηση

Η σταδιοποίηση της νόσου είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική και περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Θεραπεία 

Η θεραπεία εκλογής των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου είναι χειρουργική. Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, τον ιστολογικό τύπο και τον βαθμό διαφοροποίησης του όγκου και περιλαμβάνει τη διενέργεια ολικής ή ριζικής  υστερεκτομής μετά των εξαρτημάτων άμφω και λεμφαδενεκτομής. Πέραν της χειρουργικής προσέγγισης, επικουρικό ρόλο έχει η ακτινοθεραπεία, εξωτερική ή ενδοκοιλωτική και η χημειοθεραπεία. Φαρμακευτική προσέγγιση με σκευάσματα προγεστερινοειδών μπορεί να προταθεί σε νέες γυναίκες με πρώιμο καρκίνο ενδομητρίου που θέλουν να διατηρήσουν τη μήτρα τους ή σε πολύ ηλικιωμένες γυναίκες με προβλήματα υγείας που δεν επιτρέπουν τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης.

Η πιθανότητα υποτροπής της νόσου, αν και σπάνια, επιβάλει τη συστηματική παρακολούθηση της ασθενούς  μετά την αντιμετώπιση. Περιλαμβάνει τη γυναικολογική εξέταση και τη διενέργεια Τεστ Παπανικολάου από το κολπικό κολόβωμα κάθε 3 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 3. Ο λοιπός έλεγχος περιλαμβάνει την ετήσια ακτινογραφία θώρακος, μέτρηση Ca-125, αξονική τομογραφία, μαστογραφία, κολονοσκόπηση.

Καρκίνος ωοθηκών

Ο καρκίνος των ωοθηκών θεωρείται ότι έχει τη δυσμενέστερη πρόγνωση και αποτελεί τη κύρια αιτία θανάτου μεταξύ όλων των γυναικολογικών καρκίνων. Η συχνότητα της εμφάνισης και της θνησιμότητας της νόσου αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας και ενδιαφέρει κυρίως γυναίκες άνω των 45 ετών.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Η νόσος σχετίζεται με ιστορικό υπογονιμότητας, ατοκία, προχωρημένη ηλικία,   παχυσαρκία και ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού ή παχέως εντέρου υπό τη μορφή του συνδρόμου Lynch II. Η κληρονομικότητα μπορεί να οφείλεται σε μεταλλάξεις των ογκογονιδίων BRCA 1 και BRCA 2. Στις περιπτώσεις διαπίστωσης της μετάλλαξης θα μπορούσε να προταθεί η διενέργεια  προφυλακτικής ωοθηκεκτομής στα πλαίσια μείωσης του σχετικού κινδύνου εμφάνισης της νόσου.

Αντιθέτως, η πολυτοκία και η λήψη χαμηλής δόσης συνδυασμένων  αντισυλληπτικών δισκίων έχουν αποδειχθεί, επιδημιολογικά, ότι αποτελούν προστατευτικούς παράγοντες κατά της ανάπτυξης του καρκίνου των ωοθηκών.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση γίνεται με βάση τον ιστολογικό τύπο του όγκου. Διακρίνονται οι εξής τύποι :

  • Επιθηλιακοί όγκοι των ωοθηκών με καλοήθες ή κακοήθες δυναμικό (ορώδεις, βλεννώδεις, ενδομητριοειδείς, διαυγοκυτταρικοί, Brenner κα.). Αφορούν το 75-80% των περιπτώσεων
  • Όγκοι γεννητικών κυττάρων. Τα καλοήθη ώριμα τερατώματα και οι δερμοειδείς κύστεις αφορούν το 15-20% των περιπτώσεων, ενώ οι κακοήθεις όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων αφορούν το 5% αυτών. Κυριότεροι εκπρόσωποι είναι τα δυσγερμινώματα, τα άωρα κυστικά μορφώματα, οι όγκοι λεκιθικού ασκού και οι μικτοί όγκοι .
  • Όγκοι γεννητικής ταινίας, με κυριότερους εκπρόσωπους τον όγκο από κύτταρα Sertoli-Leydig και τους κοκκκιοκυτταρικούς όγκους. Μπορούν να παράγουν οιστρογόνα και εμφανίζουν συμπτώματα όπως διόγκωση των μαστών και ανώμαλη κολπική αιμορραγία.

Κλινική εικόνα και διάγνωση

Η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών παρουσιάζει ασαφή συμπτώματα όπως μετεωρισμό, αίσθημα βάρους και διόγκωση της κοιλιάς,  ανορεξία ή απώλεια βάρους ή πόνο στην κοιλιακή χώρα. Στις περιπτώσεις ορμονοπαραγωγικών όγκων μπορεί να εμφανιστεί κολπική αιμορραγία εκτός περιόδου, διαταραχές του κύκλου, πρώιμη εμφάνιση ήβης σε νεαρά κορίτσια ή αρρενοποίηση. Η διάγνωση, συχνά, τίθεται αργά όταν η νόσος έχει ήδη εξαπλωθεί, με τη διαπίστωση ασκίτη ή ενδοκοιλιακής μάζας κατά τη διενέργεια υπερηχογραφήματος και αξονικής τομογραφίας.

Η ανεύρεση ενός ωοθηκικού μορφώματος κατά την γυναικολογική ή υπερηχογραφική εξέταση χρήζει πάντοτε  περαιτέρω διερεύνησης. Η ανεύρεση κυστικού μορφώματος σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας δύναται να παρακολουθηθεί  επί  3-4μήνου προκείμενου να δοθεί ευκαιρία υποστροφής σε μια ενδεχόμενη λειτουργική ωοθηκική κύστη. Η διερεύνηση του ωοθηκικού όγκου βασίζεται στη χρήση της Doppler υπερηχογραφίας για τον έλεγχο αιμάτωσης του μορφώματος, στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία και στους καρκινικούς δείκτες (Ca-125 για επιθηλιακούς όγκους).

Σταδιοποίηση

Η σταδιοποίηση της νόσου είναι χειρουργική. Περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών είναι χειρουργική. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο, το στάδιο, τον βαθμό διαφοροποίησης, την ηλικία της ασθενούς και την επιθυμία για μελλοντική τεκνοποίηση.

Η χειρουργική προσπέλαση περιλαμβάνει  την διενέργεια ταχείας βιοψίας κατόπιν  της αφαίρεσης του  όγκου – εξαρτήματος. Η  διαπίστωση αρχόμενου  σταδίου επιτρέπει τη συντηρητική αντιμετώπιση με αφαίρεση μόνο της εμπλεκόμενης ωοθήκης.  Στη περίπτωση αυτή, συνιστάται στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση καθώς και αφαίρεση της μήτρας και της εναπομείνουσας ωοθήκης μετά το πέρας της τεκνοποίησης.  Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις, η επέμβαση συνεχίζεται με διενέργεια  ολικής υστερεκτομής μετά των εξαρτημάτων άμφω, επιπλοεκτομή,  λήψη πολλαπλών βιοψιών και αμφοτερόπλευρη εκλεκτική πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομή. Σκοπός της ριζικής επέμβασης είναι η παραμονή υπολειπόμενης νόσου διαμέτρου μικρότερης από 1 εκατοστό στα πλαίσια μεγαλύτερης ανταπόκρισης στην επακόλουθη χημειοθεραπεία.

Η πιθανότητα υποτροπής της νόσου επιβάλει την εφαρμογή επικουρικής χημειοθεραπείας σε όλα τα στάδια της νόσου πλην του σταδίου Ια και grade 1, ενώ ο ρόλος της ακτινοθεραπείας περιορίζεται μόνο στην περίπτωση των δυσγερμινωμάτων.

Η στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση με καρκινικούς δείκτες, υπερηχογραφικοό έλεγχο και αξονική τομογραφία είναι επιβεβλημένη λόγω των συχνών υποτροπών της νόσου.

Καρκίνος του αιδοίου

Ο καρκίνος του αιδοίου αποτελεί το 5% των περιπτώσεων  γυναικολογικού καρκίνου. Αιτιολογικά, διακρίνονται 2 διαφορετικοί τύποι με διαφορετική επίπτωση αναλόγως της ηλικίας. Ο τύπος που προσβάλλει νέες συνήθως γυναίκες και σχετίζεται με λοίμωξη από τον ιό HPV και  το κάπνισμα, ενώ συνήθως προηγούνται προκαρκινικές αλλοιώσεις του αιδοίου VIN, με κύριους εκπρόσωπους τον κονδυλωματώδη και τον βασικοκυτταροειδή τύπο. Ο δεύτερος τύπος καρκίνου απαντάται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας , δεν σχετίζεται με τον HPV και το κάπνισμα ή τις αλλοιώσεις VIN αλλά συνυπάρχει τις περισσότερες φορές με σκληρυντικό λειχήνα.

Κλινική εικόνα

Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει συνήθως μακροχρόνια αίσθηση καύσου και κνησμού στη περιοχή του αιδοίου με ενδεχόμενη εξέλκωση,  διόγκωση ή λευκοπλακία.   Η εντόπιση αφορά συνήθως τα μεγάλα χείλη του αιδοίου αλλά μπορεί να είναι και πολυεστιακή.

Διάγνωση

Διαγνωστικά εργαλεία αποτελούν το  ιστορικό, η επισκόπηση του αιδοίου και της περιπρωκτικής περιοχής, η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, η ψηλάφηση της μηροβουβωνικής περιοχής, το τεστ Παπανικολάου, η κολποσκόπηση και η βιοψία της ύποπτης περιοχής.

Ταξινόμηση

Ο καρκίνος του αιδοίου μπορεί να προέρχεται από το δέρμα, τον υποδόριο ιστό, τον βαρθολίνειο αδένα ή το κάτω τριτημόριο του κόλπου. Ο συνηθέστερος ιστολογικός τύπος είναι το πλακώδες καρκίνωμα (90%) και ο δεύτερος σε συχνότητα είναι το κακοήθες μελάνωμα (5%).

Σταδιοποίηση πλακώδους καρκίνου αιδοίου

Η σταδιοποίηση του πλακώδους καρκινώματος του αιδοίου είναι χειρουργική και περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Θεραπεία

Η θεραπεία εκλογής είναι χειρουργική και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνδυαστεί με χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί προεγχειρητικά σε προχωρημένα στάδια ή μετεγχειρητικά σε περιπτώσεις με θετικά όρια εκτομής ή ανεύρεσης τουλάχιστον 2 διηθημένων λεμφαδένων.

Η συνήθης ανεύρεση του επιθηλιακού ιστολογικού τύπου και η διαπίστωση πρώιμου σταδίου επιτρέπουν την διενέργεια είτε της τοπικής εξαίρεσης της βλάβης, είτε της μερικής ή ολικής αιδοιεκτομής. Έτσι στο στάδιο Ια είναι αρκετή η τοπική εξαίρεση ή η απλή αιδοιεκτομή, ενώ στα στάδια Ιβ και ΙΙ είναι επιτρεπτή η διενέργεια τοπικής εξαίρεσης ή μερικής αιδοιεκτομής με μηροβουβωνική λεμφαδενεκτομή.

Η πρόγνωση είναι γενικά καλή με 5ετή επιβίωση 98% στο στάδιο Ι και συνολική 70% για όλα τα στάδια.

Καρκίνος του κόλπου

Ο πρωτοπαθής καρκίνος του κόλπου είναι ιδιαίτερα σπάνιος (1-3% των περιπτώσεων γυναικολογικού καρκίνου). Συνήθως πρόκειται για δευτεροπαθή εστία από πρωτοπαθή εντόπιση στον τράχηλο, στο ενδομήτριο, παχύ έντερο, ωοθήκες και αιδοίο.

Ο συνηθέστερος  ιστολογικός τύπος είναι  το πλακώδες καρκίνωμα το οποίο σε αντιστοιχία με το πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου προκύπτει από την εξέλιξη  προκαρκινικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων VAIN (VAginal Intraepithelial Lesions). Σχετίζεται με  εμμένουσα  λοίμωξη από ογκογόνα στελέχη HPV (κυρίως 16 και 18) και το κάπνισμα και εμφανίζει μέση ηλικία επίπτωσης το 60ο έτος. Δεύτερος συνηθέστερος ιστολογικός τύπος είναι το αδενοκαρκίνωμα, η θεραπεία του οποίου δεν διαφέρει ουσιαστικά από αυτή του πλακώδους καρκινώματος.

Κλινική εικόνα και διάγνωση

Η συμπτωματολογία δεν είναι ειδική και περιλαμβάνει την εμφάνιση μικρής κολπικής αιμορραγίας ή δύσοσμης κολπικής υπερέκκρισης σε έδαφος ενός αιμορραγικού ογκιδίου/εξέλκωσης στο άνω, μέσο ή κάτω τριτημόριο του κόλπου.

Η διάγνωση τίθεται με τεστ Παπανικολάου, κολποσκόπηση και ιστολογική επιβεβαίωση κατόπιν λήψης βιοψίας από την υποκείμενη βλάβη.

Σταδιοποίηση

Η σταδιοποίηση της νόσου κατά FIGO είναι κλινική και περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξατομικεύεται ανάλογα με το στάδιο και την εντόπιση της νόσου στο άνω ή στα κάτω τριτημόρια του κόλπου.  Περιλαμβάνει την χειρουργική προσέγγιση των αρχικών σταδίων ή την ακτινοθεραπεία (εξωτερική και ενδοκοιλωτική) μόνη ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία  σε μη χειρουργήσιμα στάδια. Ο εντοπισμός της βλάβης στο άνω τριτημόριο του κόλπου συνεπάγει  τη διενέργεια ριζικής υστερεκτομής και πυελικής λεμφαδενεκτομής. Η 5ετής επιβίωση  ανέρχεται σε 80% στο στάδιο Ι.