Αποβολή

Με τον όρο αυτόματη αποβολή εννοείται ο αυτόματος τερματισμός της κύησης προτού το έμβρυο καταστεί βιώσιμο. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), ως αυτόματη αποβολή ορίζεται η αυτόματη έξοδος των προϊόντων της σύλληψης πριν από την 20η εβδομάδα κύησης με βάρος εμβρύου μικρότερο από 500 γρ.

Οι κλινικά αναγνωρισμένες αποβολές κυμαίνονται στο 10 – 15% των κυήσεων αν και το πραγματικό ποσοστό των αυτόματων αποβολών  υπολογίζεται κατά πολύ μεγαλύτερο καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις οι αυτόματες αποβολές επισυμβαίνουν νωρίτερα ή κατά τη διάρκεια της επόμενης περιόδου χωρίς να γίνουν αντιληπτές. Το μεγαλύτερο μέρος των αυτόματων αποβολών (>80%) συμβαίνει κατά τις πρώτες 12 εβδομάδες της κύησης και  περίπου το 50% αυτών, οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου.

Προδιαθεσικοί παράγοντες και αιτίες

Η αυτόματη αποβολή του κυήματος μπορεί να οφείλεται σε παράγοντες τόσο από τη μητέρα όσο και από το έμβρυο.

Εμβρυϊκά αίτια

  • Χρωμοσωμικές ανωμαλίες

Ευθύνονται για το 50% τουλάχιστον των κλινικά αναγνωρισμένων αποβολών και αφορούν κυρίως ανωμαλίες του αριθμού ή σπανιότερα δομικές ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων. Οι πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι οι αυτοσωματικές τρισωμίες (50%), η πολυπλοειδία (20%) και η μονοσωμία Χ (20%). Οι συχνότερες ανωμαλίες είναι η χρωμοσωμική τρισωμία 16 και η χρωμοσωμική τρισωμία 22.

  • Γονιδιακές μεταλλάξεις

Αποτελούν πιθανή αιτία για το 30 – 50% των αποβολών 1ου τριμήνου εμβρύων που δεν παρουσιάζουν ανωμαλίες στον αριθμό των χρωμοσωμάτων

Μητρικά αίτια και προδιαθεσικοί παράγοντες

  • Η προχωρημένη ηλικία της μητέρας και του πατέρα

Η συχνότητα των κλινικά αναγνωρισμένων αποβολών αυξάνεται από  12% σε γυναίκες νεότερες των 20 ετών σε 26% σε γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών, ενώ ανάλογη αύξηση σημειώνεται με την πάροδο της ηλικίας του πατέρα.

  • Το προηγούμενο ιστορικό αποβολών

Γυναίκες με 2 ή περισσότερες αποβολές εμφανίζουν στατιστικά μεγαλύτερη πιθανότητα για μελλοντική αποβολή.

  • Σύλληψη στο 1ο τρίμηνο μετά από τοκετό

Σχετική αύξηση της πιθανότητας για αυτόματη αποβολή.

  • Ανωμαλίες της μήτρας

Η δίκερη, η δίδελφη και η μονόκερη μήτρα ενοχοποιούνται για το 15% περίπου των αυτομάτων αποβολών. Επίσης, άλλες παθήσεις όπως οι ενδομητρικοί πολύποδες και οι ενδομητρικές συμφύσεις (σύνδρομο Ashermann), τα υποβλεννογόνια ινομυώματα και  η αδενομύωση αποτελούν πιθανά αίτια  αποβολών.

  • Λοιμώξεις

Εμμένουσα λοίμωξη από Mycoplasma,  Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii,  Clamydia trachomatis, Listeria,  κυτταρομεγαλοιό CMV και από τον ιό του απλού έρπητα HSV μπορεί να ευθύνεται για την πρόκληση αυτόματης αποβολής.

  • Ενδοκρινολογικά αίτια

Ο υποθυρεοειδισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανεπάρκεια έκκρισης προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο μπορούν να ευθύνονται για τη πρόκληση αποβολών.

  • Ανοσολογικά αίτια

Οι αποβολές ανοσολογικής αιτιολογίας διακρίνονται στις αυτοάνοσες και στις αλλοάνοσες. Στους αυτοάνοσους μηχανισμούς συμπεριλαμβάνεται το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, στο οποίο αυτοαντισώματα (αντιπηκτικό του λύκου, αντικαρδιολιπίνες και αντισώματα έναντι στη β2-GPI) στρέφονται εναντίον των αιμοπεταλίων και του ενδοθηλίου των αγγείων οδηγώντας στην θρόμβωση των αγγείων του πλακούντα και τελικά σε αυτόματη αποβολή. Οι αλλοάνοσοι μηχανισμοί έχουν τη βάση τους στην ανοσολογική απόρριψη του εμβρύου και προκαλούνται από την μη αναγνώριση των πατρικών αντιγόνων από τη μητέρα, τη μεγάλη ομοιότητα μεταξύ μητρικών και πατρικών αντιγόνων και τη πατρική αντιγονική απόρριψη.

  • Θρομβοφιλία

Στις διάφορες μορφές θρομβοφιλίας συγκαταλέγονται οι κληρονομούμενες και οι επίκτητες διαταραχές της πήξης του αίματος, οι οποίες εκδηλώνονται με αυξημένη τάση για θρομβοεμβολικά επεισόδια και πρόκληση αυτόματων αποβολών. Οι γυναίκες με θρομβοφιλία αποβάλλουν συχνότερα κατά το 2ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι κληρονομούμενες μορφές περιλαμβάνουν μεταλλάξεις των παραγόντων V Leiden, της προθρομβίνης και της  αναγωγάσης του μέθυλο-τετραϋδροφυλικού οξέως και πιθανώς την ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C , S και αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Οι επίκτητες μορφές αφορούν τις περιπτώσεις εμφάνισης των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

  • Ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου

Φυσιολογικά, το μήκος του τραχήλου παραμένει σχετικά σταθερό μέχρι και το δεύτερο τρίμηνο της κύησης ενώ στη συνέχεια αρχίζει σταδιακά να ελαττώνεται. Η ανεπάρκεια του τραχήλου αφορά περιπτώσεις όπου  το μήκος του τραχήλου είναι είτε σημαντικά μειωμένο εξαρχής ή ξεκινά να μειώνεται νωρίτερα από το φυσιολογικό. Στις περιπτώσεις αυτές, κρίνεται αναγκαία η λήψη μέτρων για την προστασία της κύησης λόγω της αυξημένης πιθανότητας για αυτόματη αποβολή ή πρόωρο τοκετό.

Τα αίτια της ανεπάρκειας του τραχήλου μπορεί να είναι ανατομικά ή λειτουργικά. Συχνά αίτια είναι  χειρουργικές επεμβάσεις όπως η κωνοειδής εκτομή  η οποία οδηγεί σε  μείωση του  μήκους του τραχήλου καθώς και οι επεμβάσεις διακοπής κύησης ή θεραπευτικής εκκένωσης της μήτρας στις οποίες απαιτείται διαστολή του τραχηλικού στομίου. Η έλλειψη κολλαγόνου και ελαστίνης στον τράχηλο καθώς και οι εκ γενετής ανωμαλίες των αδένων του Müller κατά την εμβρυική περίοδο αποτελούν συνήθεις συγγενείς ανωμαλίες που ευθύνονται για τη πρόκληση αποβολών.

Εφόσον η ανεπάρκεια δεν δημιουργεί άμεσα προβλήματα στην κύηση και το μήκος του τραχήλου δεν είναι πολύ μικρό, μπορεί να χορηγηθεί προγεστερόνη  είτε από το στόμα, είτε ενδοκολπικά, ενώ κρίνεται απαραίτητη η συχνή υπερηχογραφική εκτίμηση του τραχήλου.

Στις περιπτώσεις που το μήκος του τραχήλου είναι εξαρχής  κάτω των 2,5 εκ ή όταν  κατά την παρακολούθηση το μήκος του τραχήλου  συνεχίζει να μειώνεται, μπορεί να γίνει περίδεση του τραχήλου. Η περίδεση συνίσταται στην τοποθέτηση ράμματος στον τράχηλο, το οποίο συγκρατεί κλειστό το τραχηλικό στόμιο. Η περίδεση δύναται να γίνει μεταξύ της 13ης  και 16ης  εβδομάδας σε γυναίκες με ιστορικό αποβολών λόγω ανεπάρκειας ή επειγόντως σε περιπτώσεις όπου υπάρχει διαστολή του τραχήλου. Το ράμμα της περίδεσης αφαιρείται την 36η εβδομάδα. Απόλυτη αντένδειξη για την περίδεση του τραχήλου αποτελεί η χοριοαμνιονίτιδα. Η έγκυος που παρουσιάζει ανεπάρκεια τραχήλου πρέπει να απέχει από έντονη σωματική δραστηριότητα και να ξεκουράζεται όσον το δυνατόν περισσότερο, ενώ δεν επιτρέπεται η  σεξουαλική επαφή.

  • Τρόπος διαβίωσης

Το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, η λήψη φαρμάκων ή ναρκωτικών ουσιών, η κακή διατροφή, η έντονη σωματική άσκηση, το έντονο στρες και το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο προδιαθέτουν στην πρόκληση αυτομάτων αποβολών.

Είδη αποβολών

Αναλόγως των συμπτωμάτων και των κλινικών ευρημάτων διακρίνονται τα ακόλουθα είδη αυτόματων αποβολών:

  • Επαπειλούμενη αποβολή

Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αιματηρής κολπικής έκκρισης ή κολπικής αιμορραγίας κατά το 1ο τρίμηνο. Στην εξέταση το τραχηλικό στόμιο διαπιστώνεται πως είναι κλειστό. Ο κίνδυνος αποβολής κυμαίνεται στο 50%, είναι μικρότερος σε περίπτωση ανεύρεσης θετικής καρδιακής λειτουργίας, ενώ αντιθέτως είναι μεγαλύτερος στις περιπτώσεις όπου η κολπική αιμορραγία διαρκεί πάνω από 3 ημέρες. Η επιπλέον εμφάνιση πόνου στο υπογάστριο συνήθως υποδηλώνει κακή έκβαση της κύησης με αυξημένη πιθανότητα για πρόκληση αποβολής.

  • Αναπόφευκτη αποβολή

Η επιδείνωση της κολπικής αιμορραγίας και του κοιλιακού άλγους και η επιβεβαίωση της διαστολής και εξάλειψης του τραχήλου κατά την εξέταση συνθέτουν την μη αναστρέψιμη κατάσταση  της αναπόφευκτης αποβολής κατά την οποία κρίνεται ανώφελη οποιαδήποτε προσπάθεια διατήρησης της κύησης.

  • Ατελής αποβολή

Χαρακτηρίζεται από έντονη κολπική αιμορραγία και μερική αποβολή τμημάτων του κυήματος. Η έντονη αιμορραγία οφείλεται στην  παραμονή εμβρυϊκών στοιχείων στην κοιλότητα της μήτρας. Η απώλεια του αίματος μπορεί να είναι τόσο μεγάλη ώστε να οδηγήσει σε ολιγαιμικό shock. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την άμεση εκκένωση της μήτρας με απόξεση και τη χορήγηση υγρών, πλάσματος ή αίματος στις περιπτώσεις υποογκαιμικού shock.

  • Τελεία αποβολή

Συνίσταται στην πλήρη εκκένωση της μήτρας με έξοδο του εμβρύου και του πλακούντα. Κολπική αιμόρροια πιθανώς να συνεχιστεί για μικρό χρονικό διάστημα. Επιβάλλεται επιμελής υπερηχογραφικός έλεγχος για τη διαπίστωση τυχόν υπολειμμάτων εντός της μήτρας.

  • Παλίνδρομος κύηση

Χαρακτηρίζεται από την κατακράτηση εντός της κοιλότητας της μήτρας για ημέρες ή εβδομάδες νεκρού εμβρύου με το τραχηλικό στόμιο κλειστό. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει μέγεθος μήτρας μικρότερο από το αναμενόμενο, αρνητική  εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία, πτώση των τιμών της β χοριακής, ενώ η εμφάνιση κολπικής αιμορραγίας δεν είναι απαραίτητη. Η παρατεταμένη παραμονή του νεκρού εμβρύου μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση διαταραχών της πήξης του αίματος και τη πρόκληση διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης και παρατεταμένης αιμορραγίας. Για τον λόγο αυτό πριν τη διενέργεια της θεραπευτικής εκκενωτικής απόξεσης της μήτρας είναι απαραίτητος ο έλεγχος πηκτικότητας.

  • Σηπτική αποβολή

Χαρακτηρίζεται από την επιπλοκή με λοίμωξη οποιασδήποτε μορφής αποβολής. Συνήθως προκαλείται από την επιμόλυνση των υπολειμμάτων της κύησης  μετά από μια ατελή αποβολή. Εκδηλώνεται με πυώδη κολπική έκκριση, υψηλό πυρετό με ρίγος, κοιλιακό άλγος και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, ειδικά στην υπερηβική περιοχή. Επιβάλλεται η άμεση εισαγωγή της ασθενούς στο νοσοκομείο, η χορήγηση υγρών και ευρέως φάσματος αντιβιοτικών ενδοφλεβίως και η θεραπευτική  εκκένωση της μήτρας. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όπου η λοίμωξη δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να χρειαστεί να γίνει ακόμα και υστερεκτομή.

  • Καθ΄έξιν αποβολές

Οι επανειλημμένες αποβολές ορίζονται ως η εμφάνιση 3 ή περισσοτέρων διαδοχικών αποβολών πριν από την 20η εβδομάδα κύησης. Αφορούν το 1% των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας και η αιτιολογία τους είναι ασαφής και συχνά  πολυπαραγοντική. Σε αντίθεση με τις αυτόματες μεμονωμένες αποβολές όπου οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες ευθύνονται για το 50% των περιπτώσεων, η επίπτωση των ανωμαλιών του καρυότυπου δεν ξεπερνά το 6% των περιπτώσεων των καθ’ έξιν αποβολών. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις ο αιτιολογικός παράγοντας δεν δύναται να προσδιοριστεί, εντούτοις,   ανοσολογικά, ορμονικά, ανατομικά, χρωμοσωμικά και λοιμώδη αίτια     αποτελούν αποδεδειγμένα βασικούς προδιαθεσικούς παράγοντες.

Θεραπευτική διακοπή κύησης

Ως θεραπευτική διακοπή της κύησης ορίζεται η τεχνητή διακοπή της κύησης πριν το έμβρυο καταστεί βιώσιμο (<24η εβδομάδα ή βάρος εμβρύου <500γρ) λόγω σοβαρών παθήσεων της  μητέρας (βαριά καρδιοπάθεια, κακοήθεια, κυστική ίνωση κ.α.), σοβαρών παθήσεων του εμβρύου (ανατομικές  και χρωμοσωμικές ανωμαλίες) ή κληρονομικών παθήσεων των γονέων. Ανάλογη ένδειξη μπορεί να αποτελεί  και η περίπτωση βιασμού ή αιμομιξίας. Η τελική απόφαση για τη διακοπή της κύησης εξαρτάται αποκλειστικά από την  ενδιαφερόμενη.

Διακοπή ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης

Ορίζεται ως η διακοπή της εγκυμοσύνης πριν το έμβρυο καταστεί βιώσιμο μετά από επιθυμία της μητέρας. Στην Ελλάδα, η τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης θεωρείται νόμιμη για κοινωνικούς λόγους μέχρι την 12η  εβδομάδα της  κύησης κατόπιν ενυπόγραφης συναινέσεως της ενήλικους ενδιαφερόμενης. Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη διεξαγωγή της διακοπής  είναι η ελεύθερη και ανεπηρέαστη συγκατάθεση της ενδιαφερόμενης και η ενημέρωσή της για τους πιθανούς κινδύνους και επιπλοκές.

Η Ελλάδα καταλαμβάνει την πρώτη θέση πανευρωπαϊκά στις εκτρώσεις, καθώς πριν από 10 χρόνια ο αριθμός τους υπολογιζόταν, από επίσημα μόνο στοιχεία,  στις 200.000 εκτρώσεις σε πληθυσμό 11 εκατομμυρίων. Η σωστή εκπαίδευση  και η σχολαστική τήρηση των μεθόδων αντισύλληψης αποτελούν τα μοναδικά μέσα για τη μείωση του αριθμού των ανεπιθύμητων κυήσεων και εκτρώσεων.